Reumatoid Artrit

Symtom

Diagnos

Typisk utbredning

Artriter i DIP-leder är inte typiskt för RA, men utesluter inte diagnosen. Däremot är DIP-artriter karakteristiskt (om än inte vanligt) vid psoriasis-artrit.

Kriterier

Undersökningar

Sänka och/eller CRP (inflammationsmarkörer). Blodstatus (Hb och trombocytantal kan också ge en indikation på graden av inflammation) Antikroppar mot citrullinerade peptider/proteiner, ACPA (t.ex. anti-CCP) = stark diagnostisk markör. Analys av reumatoid faktor (RF) kan övervägas, men detta kan utan nackdel överlåtas åt reumatolog. Med fördel beställer Du röntgen av händer/handleder och fötter, för att bedöma tecken till periartikulär benförlust och benerosioner. Du inleder behandling med en oselektiv COX-hämmare (NSAID) och remitterar omedelbart till reumatolog för fortsatt handläggning, eftersom snabbt insatt behandling med sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) är viktigt.

ACPA

RF

Anti -CCP
CCP är en mycket specifik diagnostisk markör för RA och som dessutom är en prognostiskt ogynnsam faktor avseende sjukdomsförlopp och risken för leddestruktion. Snabbt insatt bromsmedicinering är alltid viktigt vid RA och förekomst av anti-CCP gör detta än mer angeläget.

Behandling

Behandling med kortisontabletter kan vara mycket effektivt mot artritsymtom, men ska inte påbörjas innan reumatolog har bedömt patienten, eftersom detta äventyrar diagnostiken och därmed tidigt insatt bromsmedicinering.

Initialt

NSAID

Cyklo-oxygenas 1 (COX-1) finns konstitutivt, t.ex. i ventrikelslemhinnan där prostaglandin är viktigt för skyddet mot saltsyrainducerad ersosion. Behandling med oselektiva COX-hämmare (”konventionella” NSAID) innebär därför risk för gastrit/ventrikelulcus. COX-2 induceras vid inflammation och COX-2 selektiva preparat har gynnsammare biverkningsprofil betr. ulcus-risk. Vid COX-hämning kan arakidonsyra-metabolismen ”shuntas över” till LOX med ökad leukotriensyntes till följd. Detta kan innebära risk för obstruktiva luftvägsbesvär.

Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD)

Bland DMARD för RA-behandling dominerar metotrexat (MTX). Då MTX som inverkan kan ge inflammatoriska lungförändringar, görs lung-rtg i utgångsläget för att ha bild att jämföra med vid ev. framtida behov. Den antireumatiska effekten av MTX tycks inte ha något med dess hämning av folsyra att göra. Därför ges folsyrasubstitution för att minimera risken för biverkningar pga metotrexats cytotoxiska egneskaper utan att äventyra den antireumatiska effekten.

Kortison

Genetiska faktorer
Den bäst beskrivna genetiska faktorn relaterad till uppkomst av RA är genvarianter som kodar för MHC klass II (HLA-DR4 respektive HLA-DR1) med förekomst av så kallad shared epitope (SE).

Exponeringsfaktorer
Cigarettrökning har i upprepade studier visats vara en riskfaktor för insjuknande i RA. Riskökningen kvarstår i flera år efter rökstopp.

Kombinationen av SE och cigarettrökning har visat sig starkt kopplad till immunisering mot en grupp post-translationellt modifierade kroppsegna proteiner, uppkomna under inverkan av enzymet peptidyl-arginindemininas (PADI). Immuniseringen, som kan ske många år före debut av kliniska symptom, innebär produktion av autoantikroppar med mycket hög diagnostisk specificitet för RA och som med fördel kan ersätta reumatoid faktor (RF) vid diagnostik i primärvården.

Vilken är mekanismen bakom rökningens inverkan på insjuknande i RA

Mot vilka antigener riktar sig autoantikroppar mot PADI-modifierade proteiner/peptider?
Aktiveringen av PADI kan resultera i modifiering av proteiner genom konvertering av aminosyran arginin till citrullin. Förekomst av antikroppar mot citrullerade proteiner, t ex anti-CCP, är prognostiskt ogynnsamt.

RF
Reumatoid faktor (RF) är samlingsnamnet på antikroppar riktade mot Fc-delen av IgG. Förekomst eller avsaknad av RF ligger till grund för indelningen i seropositiv respektive seronegativ RA.

Hur inverkar de hormonella variationerna under graviditet, amning och postmenopausalt RA-aktiviteten?
Graviditet är ett tillstånd där kvinnan kommer i kontakt med främmande antigen ifrån fostret, som kan betraktas som ett transplantat. För att förhindra immunologisk avstötning nedregleras cellmedierade immunreaktioner (Th1-liknande immunsvar). Till detta bidrar östrogen och progesteron. Parallellt med nedreglerad cellulär immunitet stimuleras humoral immunitetunder graviditeten. RA har många inslag av cellmedierade immunreaktioner vilket sannolikt förklarar den gynnsamma effekten av graviditet och östrogensubtitution. Efter förlossning sker kraftiga hormonella förändringar med minskat östrogen/progesteron och kraftig ökning av prolaktin som har en generellt immunstimulerande effekt. Detta kan förklara varför så många autoimmuna sjukdomar debuterar eller aggraveras i amningsfasen. Ibland så kraftigt att amningen bör läggas ned.

————————————————-

RA är en autoimmun sjukdom där såväl ärftlighet som exponeringsfaktorer och livsstil har betydelse för uppkomst och/eller sjukdomsförlopp.

Cigarettrökning har i upprepade studier visats vara en riskfaktor för insjuknande i RA. Riskökning kvarstår flera år efter rökstopp. Det bäst beskrivna genetiska sambandet till insjuknande i RA gäller genvarianter som kodar för varianter av MHC klass II (HLA-DR4 resp. HLA-DR1) med förekomst av s k ”shared epitope” (SE). Kombinationen av SE och cigarettrökning har visat sig vara starkt kopplad till immunisering mot en grupp post-translationellt modifierade kroppsegna proteiner/peptider, uppkomna under inverkan av enzymet ”peptidyl-arginindemininas (PADI). Immuniseringen (som kan ske många år före debut av kliniska symtom) innebär produktion av autoantikroppar med mycket hög diagnostisk specificitet för RA och som med fördel kan ersätta ”reumatoid faktor” (RF) vid artritdiagnostik i primärvården.

Aktivering av PADI kan resultera i modifiering av proteiner/peptider genom konvertering av aminosyran arginin till citrullin. Förekomst av antikroppar mot citrullinerade proteiner/peptider (t.ex. anti-CCP) är prognostiskt ogynnsamt. ”Reumatoid faktor” (RF) är samlingsnamnet på antikroppar riktade mot Fc-delen av IgG. Förekomst eller avsaknad av RF ligger till grund för indelningen i ”seropositiv” resp. ”seronegativ” RA.

Graviditet är ett tillstånd där kvinnan kommer i kontakt med främmande antigen från fostret, som kan betraktas som ett ”transplantat”. För att förhindra immunologisk avstötning nedregleras cellmedierade immunreaktioner (Th1-liknande immunsvar) – till detta bidrar östrogen och progesteron. Parallellt med nedreglerad ceulluär immunitet, stimuleras humoral immunitet under graviditeten. RA har många inslag av cellmedierade immunreaktioner, vilket sannolikt förklarar den gynnsamma effekten av graviditet (och östrogensubstitution). Efter förlossningen sker kraftiga hormonella förändringar med minskat östrogen/progesteron och kraftig ökning av prolaktin, som har en generellt immunstimulerande effekt. Detta kan förklara varför så många autoimmuna sjukdomar debuterar eller aggraveras i amningsfasen – ibland så kraftigt att amningen bör läggas ned.

ASA är en icke selektiv COX-hämmare, som minskar produktionen av prostalandin, vilket i stor utsträckning förklarar dess antiflogistiska egenskaper. COX-1-hämning i ventrikeln minskar slemsekretionen och därmed skyddet mot syraangrepp på slemhinnan med erosioner och i värsta fall blödning som följd. Prednisolon har inte dessa negativa effekter på ventrikeln, men kombinationen kortison och ASA (och andra icke-selektiva NSAID) ökar biverkningsrisken. Samtidig behandling med protonpumphämmare är ett effektivt skydd!