Alkoholberoende

Kriterier för alkoholberoende enligt DSM IV är:

Minst tre av följande kriterier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod:

  • Ökad tolerans – behov av påtagligt ökad mängd p g a påtagligt minskad effekt.
  • Abstinens – karakteristiska abstinenssymptom eller återställare.
  • Använder t ex alkohol i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs.
  • Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera bruket.
  • Mycket tid ägnas åt att få tag på t ex alkohol, använda alkohol eller hämta sig från effekten.
  • Viktiga aktiviteter – på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etc, överges eller minskas på grund av bruket.
  • Bruket av ex alkohol fortsätter trots att man vet att fysiska eller psykiska besvär förvärras.

Medicinskt förebyggande av återfall

Disulfiram
Antabus ®
Hämmar enzymet aldehyddehydrogenas vilket medför anhopning av acetaldehyd. Detta leder till förgiftningssymptom i form av ansiktsrodnad, dunkande huvudvärk, hjärtklappning och en känsla av andnöd. Man mår också illa och kräks. Även mycket små mängder alkohol kan ge sådana symtom vilka kan komma inom fem till tio minuter.

Akamprosat
Campral ®
Minskar sug genom att det är en svag GABA-agonist och glutamatantagonist. Medlet återställer balansen mellan GABA- och glutamattransmittorerna. Akamprosat interagerar med NMDA-receptorer.

Naltrexone
Revia ®
Opiatantagonist som minskar lustupplevelsen vid alkoholkonsumtion.

Abstinenssymptom

Ospecifika
Tachycardi, blodtrycksstegring, svettning, tremor (dessa fyra kontrolleras av autonoma nervsystemet och räknas till vegetativa symptom), oro, ångest, nedstämdhet, sömnstörning, matleda, illamående, kräkningar

Specifika
Abstinenshallucinos, Delirium tremens, krampanfall

Orsaken till de symptom som uppstår vid alkoholabstinens är att alkoholen har en hämmande (antagonistisk) effekt på glutamat som är en signalsubstans i CNS. Under tiden ett alkoholmissbruk pågår uppregleras känsligheten för glutamat i CNS samtidigt som antalet NMDA-receptorer ökar för att kompensera för denna hämmande verkan. Alkoholen har också en stimulerande (agonistisk) effekt på GABA-systemet vilket medför att detta system nedregleras vid långvarig konsumtion av alkohol. En ny balans har upprättats med alkohol som en viktig komponent. Om alkoholen tas bort ur bilden uppstår obalans med ett överaktivt , exciterande glutamatsystem och ett nedreglerat, bromsande GABA-system. Resultatet blir ett hyperexcitabelt system vilket ger upphov till krampbenägenhet och andra abstinenssymptom hos patienten.

Behandling av alkoholabstinens
Syftet med behandlingen är att undvika abstinenskramper, förhindra delirium tremens samt ytterst att förhindra död. Endast för bensodiazepiner  finns evidens för att dessa mål kan uppnås. Då överkonsumtion av alkohol orsakar toleransutveckling hos GABA-receptorerna, där bensodiazepiner utövar sin verkan, krävs höga doser av läkemedlet.

Det är viktigt att även ge behandling med Betabion för att förhindra utveckling av Wernike-Korsakoff syndrom.

Ett behandlingsschema skulle kunna se ut så här:

Dag 1
Betabion intramuskulär injektion 100 mg x 1
Oxazepam 25 mg 2+2+2+2

Dag 2
Betabion intramuskulär injektion 100 mg x 1
Oxazepam 25 mg 2+1+1+2

Dag 3
Betabion intramuskulär injektion 100 mg x 1
Oxazepam 25 mg 1+1+1+1

Dag 4
Oxazepam 25 mg 1+1

Dag 5
Oxazepam 25 mg 1 tablett

Alkoholens farmakologiska verkningsmekanism
Alkoholens farmakologiska effekter är inte helt kända. Sannolikt verkar alkohol på en rad olika transmittorsystem. Dock förefaller alkohol öka den inhibitoriska effekten på GABA-A-neuron och samtidigt reducera den excitatoriska effekten via NMDA-glutaminerga receptorer. Detta påverkar i sin tur frisättningen av dopamin i det mesolimbiska dopaminsystemet som utgör hjärnans belöningssystem. Därtill tycks alkohol frisätta både opiater och cannabinoider i det mesolimbiska dopaminsystemet.

GABA (gamma-amino-smörsyra) är en neurotransmittor som finns i hjärnan och som förhindrar övrföring av impulser inom det centrala nervsystemet. GABA är den dominerande inhibitorn i CNS och finns i minst 30 % av hjärnans synapser. GABA-neuronen ger stabilitet åt många olika neuron t ex noradrenalinneuron, 5HT-neuron, Acetylcholinneuron och dopaminerga neuron. Därför orsakar modulering av GABA-systemet med exempelvis läkemedel en stor mängd olika effekter. Stimulering av GABA-receptorn kan ge:

  • ångestlindring
  • sedering
  • sömn
  • muskelavslappning
  • kramplösning
  • ataxi
  • anterograd amnesi

Alkohol kräver ej närvaro av GABA i synapsklyftan men underlättar GABA:s inbindning. Alkoholstimulering av GABA-A-receptorn ger anxiolytiska och sederande effekter. De euforiska effekterna medieras främst via 5HT- och dopaminsystemet.

Även bensodiazepiner utövar sin effekt genom att påverka GABA-systemet. Effekten är beroende av att GABA finns närvarande i synapsklyftan. Bensodiazepiner modulerar receptorns konformation så att GABA kan bindas in lättare. Bensodiazepiner gör att frekvensen av kanalens öppnande ökar. Öppningstiden är dock den samma. Öppningsfrekvensen kan ökas upp till 10 gånger av bensodiazepiner. Mängden GABA i synapsspalten är begränsande för bensodiazepineffekten. Därför är det svårt att ta en dödlig överdos av bensodiazepiner med undantag för flunitrazepam (Rohypnol ®). Om Bensodiazepiner kombineras med alkohol kan resultatet dock bli en kraftig sedering och slutligen en andningsdepression.

Tester för att påvisa alkoholkonsumtion
B-Etanol. Ett ofta bortglömt prov trots att det är 100% specifikt. Visserligen försvinner alkoholen ur blodet efter några timmar (olika lång tid beroende på hur mycket alkohol som konsumerats). Vid slumpvisa provtagningstillfällen kan man bevisa intag av alkohol med detta prov.

Levern kan undersökas med blodprover som mäter värderna av ASAT (aspartataminotransferas), ALAT (alaninaminotransferas) , alkaliska fosfataser, gamma-GT (gamma-glutamyltransferas) och CDT (kolhydratfattigt transferrin).
ASAT och ALAT kan stiga även efter ett kortvarigt rus, återgår till normalvärde på 7–14 dagar.
Vanligen ser man en större ökning av ASAT än av ALAT vid alkoholkonsumtion. ASAT och ALAT är dock mycket ospecifika (de kan stiga av många andra anledningar). Om värdena stiger akut och tillfälligt ökar misstanken om alkoholkonsumtion som bakomliggande orsak men viss osäkerhet finns ändå.
MCV ökar
Gamma-GT fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion. Återgår till normalvärde på 3–6 veckor. Värdet stiger även vid övervikt, vid vissa virussjukdomar, lever/gallvägssjukdom, diabetes, hjärtsvikt, förhöjda blodfetter, inflammatorisk tarmsjukdom, njurcancer, prostatacancer, samt vissa mediciner som innehåller dextropropoxifen, antiinflammatoriska medel, antiepilepsimedel, tetracykliner (antibiotikum) Enligt Dr. Tomas Lindahl även vissa natrurläkemdel.

Testet Gamma-GT är ospecifikt och håller därför inte som bevisning i en rättsprocess. Den vanligaste orsaken till förhöjt värde är dock alkoholkonsumtion.

Nämnda alkoholmarkörer fungerar olika bra hos olika individer.

CDT är ett bra test för nyupptäckt överkonsumtion. Återgår till normalvärde på 3–6 veckor.
Ev kontrolleras ämnesomsättningen genom att ta prov S-fritt T4 (tyroxin) och TSH (tyreoideastimulerande hormon).
CDT är det test som idag rutinmässigt används för att påvisa alkoholkonsumtion.

Nyare tester är EtG (etylglukoronid) och EtS (etylsulfat) som uppvisar hög känslighet och specificitet beträffande alkoholintag under de senaste två dygnen. Båda testerna analyseras samtidigt via urinprov och uppvisar positiva värden kort efter alkoholintag liksom att de förblir höjda efter det att etanolen försvunnit ur kroppen.
Dessa tester går att få analyserade på KI-Huddinge. Ett vanligt urinprov tas och lämnas med remiss till akutlab. I remissen ska det tydligt framgå vilken analys som önskas. Om man avser att genomföra många tester av samma typ kan man beställa de speciella rör som egentligen ska användas.

Fosfatidyletanol i blod (B- PEth) är helt specifik för alkoholintag.
Falskt positiva värden har inte påvisats samtidigt som det är betydligt känsligare än CDT.
Enstaka berusningstillfälle ger ej utslag utan det handlar om mer än en veckas högt alkoholintag.