Subarachnoidal-blödning

En subarochnoidalblödning är en blödning från ett kärl i hjärnan ut i utrymmet under arachnoidean. Vanligen startar blödningen i ett aneurysm. Aneurysm uppstår på grund av en medfödd eller förvärvad defekt i kärlväggen som blir svag just på detta ställe och det bildas ett bråck. Vanligaste lokalisationerna är bifurkationenrna i Cirkulus Willis. Predisponerande fatorer är hypertoni och atheroscleros.

Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % dödlighet i samband med insjuknandet. Det är mycket viktigt att minimera risken för en reblödning då en sådan medför en dödlighet på ca 20-25 %. innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdas ska dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert.

Behandling

Akutbehandling

Initialt omhändertagande: För att minska risken för reblödning ska man eftersträva en smärtfi och lugn patient som inte mår illa och kräks. Blodtrycket ska ligga under 160/100 mmHg. Högre blodtrycksvärden (upp till 180 mmHg systoliskt) kan accepteras hos äldre patienter och hypertoniker.

Analgetika – T ex morfin intravenöst

Antiemetika – T ex Zofran

Når man inte blodtrycksmålet med dessa åtgärder ska man även ge blodtryckssänkande medicin.

Cyklokapron ® är en fibrinolyshämmare som visat sig minska risken för tidiga aneurysmala reblödningar. Behandlingen ska initieras omedelbart då diagnosen är fastställd.

Patienterna får alltid Nimotop som är en Ca-antagonist och kärldilaterare. Detta för att motverka vasospasm som är en känd komplikation vid subarachniodalblödning. Nimotop minskar inflödet av calciumjoner i vissa celler och därmed minskar sammandragningen av blodkärl.

En annan komplikation som kan uppstå är hydrocephalus.

Utredning

  • CT-skalle

Om denna ej visar någon blödning bör man gå vidare med:

  • Lumbalpunktion, likvoranalys, spinal-celler och spinal absorbans.

Mekanism bakom röntgenfynd
Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter mm) och förlorar energi och deras riktning ändras. Hög andel “tunga” atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. En blödning innehåller en hel del järn och har betydligt högre densitet än hjärnvävnadens kombination av kolväten och vatten. Vatteninnehållet ökar med tiden i det område som blir ischemiskt efter en trombemboli. Detta minskar medelelektrontätheten där jämfört med den opåverkade vävnaden.

Patienttransport
Vid transport av patienter med subarachnoidalblödning ska man:

  • se till att syresättningen är god
  • alltid se till att ha intubationsberedskap
  • begränsa det systoliska trycket till 160 mmHg
  • kunna ge Mannitol vid eventuell försämring

Komplikationer
Hydrocephalus kan utvecklas om blod obstruerar den normala likvorcirkulationen. Likvor bildas i sidoventriklarna och produktionen fortgår även om flödet obstrueras.

För att åtgärda akut obstruktiv hydrocephalus lägger man in ett ventrikeldrän i ena sidoventrikeln.

Under den första veckan efter en subarachnoidalblödning, vanligen 3-4 dagar efter insjuknandet, finns risk för vasospasm. Eter 10-14 dagar är risken låg. Det är oftast de större cerebrala artärerna som avgår från circulus Willisi som påverkas av vasospasmen som kan vara fokal eller diffus. Orsaken till vasospasmen anses vara flera faktorer som alla utlöses av blod i subarachnoidalrummet:

  • Bildande av nedbrytningsprodukter från blodet
  • inflammatoriska och immunologiska processer
  • Dysreglering av blodkärlens kontraktion och relaxation

Vasospasmen konstateras genom:

  • Transkraniell doppler – Visar ökade blodflödeshastigheter
  • Microdialys – Visar höjd laktat/pyruvat-kvot, lågt glukos
  • Baed-side xenon-CT/CBF – Visar reducerat regionalt blodflöde

Dessa undersökningfynd utgör tillsammans med kliniska tecken på nytillkommen neurologisk påverkan som t ex dysfasi eller motoriska bortfall metoder för att upptäcka vasospasm.