Parkinson

Symptom

  • Skakighet
  • Liten och spretig handstil

Diagnos

  • Sänkning av homovanillinsyra, som är slutprodukten för samtliga aminer varav dopamin är en, i spinalvätskan.
  • MR-undersökning visar normala förhållanden tidigt i sjukdomsförloppet.

MRT för att utesluta sekundär Parkinsonism. Främst för att utesluta lakunära infarkter i basala ganglierna. Sådana ses ofta hos patienter med obehandlad hypertoni. MRT görs även föratt utesluta små tumörer i området.

Lumbalpunktion för att utesluta demens och annan neuronskada. Borrelia.

L-dopatest för att positivt svar stödjer diagnosen idiopatisk Parkinson.

SPECT för att bekräfta reducerat antal dopaminerga neuron. Denna undersökning skiljer idiopatisk Parkinson från sekundär Parkinsonism och från essensiell tremor men inte från parkinson-plussjukdomarna.

Differentialdiagnoser utifrån tremortyp

  • Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom
  • Intentionstremor – Essentiell (cerebellär) tremor
  • Finvågig fingertremor – Hyperthyreos
  • Finvågig tremor – biverkning av astmaläkemedel (adrenerga beta-2-stimulerare)
  • – Psykogen tremor

Behandling

Levodopa
Madopark ®
Senimet ®

Vanlig startdos är 100 mg 3-4 gånger dagligen med 3-4 timmars intervall.

L-dopa passerar blod-hjärnbarriären med aktiv transport och metaboliseras av det hastighetsbegränsande enzymet tyrosinhydroxylas till dopamin

DDI hämmar dopadekarboxylasoch hindrar därmed nedbrytningen av av L-dopa i den perifera cirkulationen.

Dopaminagonister verkar direkt på dopaminreceptorerna

COMT-hämmare minskar nedbrytningen av dopamin. Entacapone verkar främst i den perifera cirkulationen medan Tolkapone även hämmar enzymet även i CNS.

MAO-B-hämmare minskar nedbrytningen av dopamin.

Vanliga biverkningar av Levodopabehandling

  • Illamående
  • Lös avföring
  • Blodtrycksfall, ortostatism
  • Sömnsvårigheter, livliga drömmar, mardrömmar

Om patienten får tilltagande besvär kan levodopa kombineras med dopaminagonist som verkar på postsynaptiska dopaminreceptorer. Ytterligare tillägg av COMT-hämmare kan bli aktuellt. COMT-hämmare påverkar katekol- och metyltransferasenzymet och medför därmed indirekt att större mängder dopamin kan tillföras centrala nervsystemet.

On-off-fenomen
Efter flera års medicinering kan patienten drabbas av on-off-fenomen. Patienten har då perioder med stelhet och andra perioder med överrörlighet. Detta beror på…

APO-pump

Duodopapump

DBS-stimulering

Kirurgisk behandling av Parkinson
I samspelet mellan de olika extrapyramidala motoriska systemen förekommer också aktiviteter från andra basala ganglier, t ex Globus pallidum internus (GPI) eller Nucleus subthalamicus (NST). Sedan flera decennier känner man till att selektiv lesion i dessa, och andra, områden kan påverka rörelserubbningar gynnsamt. Detta gäller rörelserubbningar som parkinsonism, essentiell tremor, och även vissa former av dystoni. Operationsmetoden bygger på stereotaxi, en teknik för att exakt kunna nå speciella kärnor i hjärnan med hjälp av kända koordinater (experimentellt fastställda och standardiserade). Stereotaxi-ramen fästes på patientens huvud och är egentligen ett koordinatsystem som med hjälp av CT eller MR projiceras på en bild av hjärnan. Genom en liten borrhålstrepanation placeras en stimulationselektråd i målområdet. Elektroden leds subcutant till en batteridosa som placeras infraclaviculärt (på bröstet nedom nyckelbenet). Batteridosan är en stimulatoreenhet som kan styras genom huden med en magnet. Det kirurgiska ingreppet genomförs i lokalbedövning och den kliniska effekten testas under peroperativt. Denna moderna metod där man stimulerar speciella kärnområden istället för att lesionera leder till samma lokala effekter i form av hämning eller förstärkning av neuronala imulser, men med fördelen att effekterna kan moduleras postoperativt och att hela ingreppet är reversibelt. Många parkinson-patienter upplever en avsevärd förbättring av både rigor och tremor genom stimulering av STN. Samtidigt kan man för en tid sänka medicindoserna så att biverkningarna, som t ex överrörlighet, kan reduceras. Just möjligheten att minska medicindoserna ses som ett sätt att skjuta up L-dopa-toleransen och att på detta sätt bevara potentialen i detta medel för ett senare skede i sjukdomsförloppet. Tidigare har dessa operationer betraktats som en sista utväg men de goda erfarenheterna från stimlationsteknikerna leder idag till ett mer positiv synsätt. Fler patienter erbjuds kirurgisk behandling för att behålla potentialen i L-dopabehandling längre.

Patologiska mekanismer
Den struktur som är primärt skadad vid Parkinson är substantia Nigra i mesencephalon. Degeneration av substantia nigra leder till destruktion av flera bansystem.

  • Nigro-striatala systemet – Ger upphov till motoriska Parkinsonsymptom
  • Meso-Limbiska bansystemet – Ger upphov till exempelvis depression
  • Meso-kotikala (eller Nigro-frontala) banan – Ger nedsatt luktförmåga

Degeneration av dopaminerga neuron (cellerna i substantia nigra är mer känsliga än de intilliggande cellerna i det ventrala tegmentala området) Lewy-inklusionskroppar (bestående av bl a alfasynuclein)

De basala ganglierna utgör en loop som går från motorrelaterade delar av hjärnbarken-basala ganglierna-thalamus-motorbark. Under basala förhållanden bromsar de basala ganglierna (via globus pallidus interna) thalamus och därmed motorbarken och utgör därmed ett sorts filter som gör att rätt rörelser släpps fram. Det finns två vägar genom den loop som basala ganglierna utgör. Den ena är aktiverande (dvs lättar på bromsen) och kallas en direkta vägen. Den andra är hämmande (dvs ökar på bromsen) och kallas den indirekta vägen. De dopaminerga cellerna i substantia nigra sänder projektioner till striatum där dopamin aktiverar den direkta vägen via dopamin-D2-receptorer. På så vis verkar det på två vis för att släppa fler rörelser genom filtret. Försvinner dopamin blir resultatet det motsatta och motorbarken kommer hela tiden ha en stark broms åtdragen.

Striatum utgörs av flera anatomiska struktuer:

  • Putamen och N. Caudatus = Neostriatum
  • Globus pallidus

MSA

PSP

CDB

Sekundär parkinsonism