Eutanasi

I den svenska lagstiftningen återfinns reglerna om rätten till liv i regeringsformens (RF)

1 kap 2 § där den offentliga maktens befogenheter och mål gentemot medborgarna slås fast, samt i det 2 kapitlet där dessa befogenheter och mål preciseras närmare. I 2 kap 23 § RF slås även fast att svenska normer inte får strida mot Europakonventionen.

Det finns i Sverige idag ingen lagstiftning som direkt reglerar frågan om eutanasi.

Regeringen har i utredningar som behandlar hälso- och sjukvård, och speciellt vård i livets slutskede, bestämt påpekat att frågan om dödshjälp inte ska tas upp. Därmed har frågan aldrig utretts eller specialreglerats.

Straffrätten är därför det område som i och med Brottsbalkens (BrB) 3 kap 1,2 §§ närmast behandlar frågan om dödshjälp. Det är straffbart som mord eller dråp att döda en människa oavsett om personen själv begär det, det finns ingen möjlighet att samtycke skulle vara skäl för att undvika straffbarhet. En strafflättnad kan dock ges vid de fall ett mord föranletts av personens egen begäran, och det ska dömas för dråp istället för mord. Även straffvärdet och därmed brottspåföljden ska påverkas av ett samtycke

Det är straffritt att ta sitt eget liv eftersom mord, dråp och vållande till annans död bara rör dödande av ’annan’, 3 kap 1 § BrB. Det är därför inte heller möjligt att döma till medhjälp till självmord, eftersom det inte finns något brott att medhjälpa vid, 23 kap 4 § BrB. Det finns dock en möjlighet att gärningen bedöms som så självständig att den konstituerar medgärningsmannaskap och handlandet faller då under 3 kap BrB.

Underlåtenhet att rädda någon till livet är som huvudregel inte straffbart i Sverige. Passiv dödshjälp är därför inte straffbart enligt BrB:s regler, detta gäller dock inte hälso- och sjukvården som har en särställning. Vid förkortande av liv inom sjukvården finns två huvudregler. Den första är att det aldrig är tillåtet att företa en handling med det enda motivet att förkorta patientens liv. Den andra är att en medicinsk åtgärd som inte har någon effekt, vare sig botande eller lindrande, inte ska genomföras.

Socialstyrelsens rekommendationer

Socialstyrelsen har som tillsynsmyndighet105 för hälso- och sjukvården gett ut råd för hur man ska gå till väga vid medicinska avgöranden i livets slutskede. Då det är omöjligt att reglera alla upptänkliga situationer i livers slutskede är råden inte juridiskt bindande utan ska enbart ses som generella riktlinjer till stöd för behandlande personal.

Det kan vara motiverat för en läkare att inte sätta in livsuppehållande åtgärder på en patient då det på förhand är uppenbart att de inte kommer att ge någon effekt. Det kan även vara motiverat att avstå en livsuppehållande behandling om den börda behandlingen lägger på patienten, eller de risker mot patientens liv inte uppvägs av den förväntade medicinska effekten. Sjukvården ska hjälpa sina patienter att få uppleva sin sista tid i livet med så lite fysisk och psykisk smärta som möjligt och det kan då vara motiverat att avstå från medicinsk behandling. Socialstyrelsen påpekar att det inte finns någon skyldighet för sjukvården att med alla tillgängliga medel upprätthålla patienters liv. Speciellt om patienten själv undanbett sig behandlingen måste självbestämmanderätten ges företräde framför läkarens vilja att förlänga patientens liv. Sjukvården ska hjälpa sina patienter att få uppleva sin sista tid i livet med så lite fysisk och psykisk smärta som möjligt och det kan då vara motiverat att avstå från medicinsk behandling. Socialstyrelsen påpekar att det inte finns någon skyldighet för sjukvården att med alla tillgängliga medel upprätthålla patienters liv. Speciellt om patienten själv undanbett sig behandlingen måste självbestämmanderätten ges företräde framför läkarens vilja att förlänga patientens liv.

Enligt socialstyrelsen är livsuppehållande behandling, i motsats till allmän omvårdnad, sådana åtgärder som används för att stödja vitala funktioner som t ex andningshjälpande respiratorbehandling, närings- och vätsketillförsel när de inte kan utföras själv av patienten. Till och med givande av antibiotika och andra läkemedel kan anses som livsuppehållande behandling. Detta innebär att läkare får underlåta att ge vätska och näring om patienten inte själv kan tillgodogöra sig den. Socialstyrelsen påpekar att ”god omvårdnad omfattar inte nödvändigtvis sådan artificiell vätske- eller näringstillförsel.

Det är inte tillåtet att vid avbrytande av den medicinska behandlingen avbryta även den omvårdande behandlingen eftersom målet med sjukvården i ett sådant skede ska ändras så att målet blir patientens välbefinnande istället för bot. Patientens symtom måste därför lindras, och det är enligt socialstyrelsen aldrig fel att ge full smärtlindring, även om detta skulle påverka patientens livslängd. Vid avbruten närings- och vätsketillförsel måste man tillse att patienten har det så bekvämt som möjligt och symtom som muntorrhet m m måste hållas på ett minimum.

Socialstyrelsen framhåller att avbrytande av påbörjad behandling och underlåtelse att påbörja behandling kan ses som skilda saker rent känslomässigt men att det inte är någon skillnad rent medicinskt-etiskt. Man påpekar dock att det inte under några omständigheter är tillåtet för medicinsk personal att utföra åtgärder som har som syfte att orsaka patientens död.

Vid de tillfällen då patienten själv inte kan ge uttryck för sin önskan om hur vården ska bedrivas ska läkaren låta sig vägledas av tidigare uttryckt vilja hos patienten.Detta kan ske genom att patienten tidigare i livet upprättat ett livstestamente, men läkaren måste beakta den tid som förflutit mellan livstestamentets författande och tiden för användandet, då det är vanligt att personer ändrar uppfattning. Även mindre formella viljeyttringar ska beaktas, och läkaren bör därför tala med närstående och annan vårdpersonal för att utröna en eventuell tidigare viljeförklaring. Om det trots dessa försök inte går att utröna patientens vilja är det läkaren som har ansvaret att utifrån de medicinska grundprinciperna avgöra hur patientens vård ska se ut.

Slutsats Sverige

Lagstiftaren har ansett att eutanasi inte bör lagregleras. Varför man har ansett att frågan inte ens bör utredas är dock oklart. Det kan dock konstateras att det vore önskvärt med en genomgång av frågan om eutanasi för att få klarhet i det svenska rättsläget och för att få en bättre svensk debatt.

6.1.2.1. För privatpersoner

Eutanasifrågan regleras idag enbart genom BrB regler och, på sjukvårdens område, av socialstyrelsens rekommendationer. Aktiv eutanasi är inte tillåtet eftersom det faller under den straffrättsliga regleringen. Assisterat självmord är som huvudregel tillåtet då det inte finns någon straffrättslig reglering som förbjuder medhjälp till mord eller dråp. Passiv eutanasi är inte aktuellt när det gäller privatpersoner, eftersom dessa inte kan sägas ta beslut om att av barmhärtighet låta en människa dö. Det är däremot som huvudregel inte straffbart att låta en person i vilket sammanhang som helst dö, och under detta skulle ju den passiva eutanasin falla.

Vid assisterat självmord dras en gräns mot aktiv eutanasi genom graden av medhjälp. Om den hjälpande låter den dödssökande själv utföra de väsentliga delarna av självmordet anses förfarandet vara tillåtet, medan den det inte är tillåtet att vara så aktiv att handlandet kan anses konstituera gärningsmannaskap.

6.1.2.2. På sjukvårdens område

På sjukvårdens område styrs personalens handlande av kravet på agerande i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär självklart att aktiv eutanasi inte är tillåtet, men inte heller assisterat självmord kan accepteras. Passiv eutanasi är tillåtet om handlandet står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och är en del av behandling eller ett led i omvårdnaden av patienten.

Det är alltså en bart passiv eutanasi som i viss form är tillåtet inom sjukvården. För detta ligger patientens självbestämmande till grund. Det är inte tillåtet att göra ingrepp på en person som inte samtycker, om därför patienten inte längre önskar få den behandling som ges ska denna avbrytas. Detta oavsett om förfarandet innebär att patientens död påskyndas. Om en behandling inte längre har någon verkan kan den avbrytas, även om patienten inte själv begärt det.

Enligt HSL, och resten av världens hälso- och sjukvårdslagstiftning, är dock inte patientens autonomi obegränsad. En patient har ofta en rätt att avstå behandling, men ingen rätt att obegränsat kräva behandling som läkare inte anser nödvändig. Inte heller kan en patient någonstans kräva att läkaren ska utföra en dödande handling.

I Europakonventionen intar rätten till liv en av de främsta platserna då denna rättighet är den mest grundläggande av de mänskliga rättigheterna. Rätten till liv anses så viktig att inga undantag får göras.26 I Artikel 2 Europakonventionen stadgas plikter för de anslutande länderna, med bland annat förbud mot godtyckligt dödande av landets medborgare.

I Artikel 2 Europakonventionen stadgas plikter för de anslutande länderna, med bland annat förbud mot godtyckligt dödande av landets medborgare.

Medlemsstaterna måste dock för att uppfylla konventionen mer verksamt skydda medborgarnas liv genom att till exempel beivra brott mot deras liv.28 Av Europadomstolens praxis framgår att rätten till liv rör även sjukvårdens verksamhet. Det krävs att det finns möjlighet att fastställa dödsorsaken om en patient avlidit medan denne stod under läkares vård och tillsyn

Av Europadomstolens praxis framgår att rätten till liv rör även sjukvårdens verksamhet. Det krävs att det finns möjlighet att fastställa dödsorsaken om en patient avlidit medan denne stod under läkares vård och tillsyn

Praxis

Allmänna domstolar

Praxis angående dödshjälp och vård i livets slutskede är sparsam i Sverige, det finns endast ett fall från Högsta domstolen, och ett par Hovrättsfall.

I NJA 1979 s. 802 var det fråga om en 44 år gammal, förlamad man som dog av läkemedel som tillförts honom av en kvinnlig dödshjälpsförespråkare. Han hade dock själv svalt tabletterna, och även under själva förfarandet gett uttryck för sin dödsönskan genom att avböja hjälp från en vårdare som ring på interntelefonen i hans boende.

HD konstaterar att det är brottsligt att beröva en människa livet, även om det sker med samtycke, medan det är straffritt att medhjälpa till självmord. Det är gränsdragningen mellan gärningsmannaskap och medhjälp som är av vikt i målet.

De åtgärder som kvinnan vidtog för att hjälpa mannen att dö ansåg HD vara delar i en på förhand bestämd handlingsplan och att alla åtgärderna måste bedömas som en enda gärning. Även om mannen har medverkat i handlingsplanen genom att svälja tabletterna menar HD att kvinnans handlande varit så självständigt att det är att bedöma som gärningsmannaskap. Det faktum att samtycke förelegat kan inte göra handlingen straffri och gärningen ska enligt HD var att betrakta som dråp.

I påföljdsfrågan menar rätten att BrB starkt präglas av respekten för människolivet, och att det skulle kunna få svåra konsekvenser om man i praxis skulle tolerera ett handlande som det förevarande utan påföljd.

I RH 1989:19 var det frågan om påföljdsbestämning för en man som genom att kväva henne tagit livet av sin hustru på Karolinska sjukhuset. Mannen erkände gärningen men gjorde gällande att förfarandet inte var straffbart.

Hovrätten menade att det var utrett att mannen utfört gärningen och att det inte var att betrakta som medhjälp till självmord utan som gärningsmannaskap och därmed dråp. Hovrätten konstaterar att det är en brottslig handling även som samtycke förelegat.

Påföljden kan, enligt hovrätten, i mycket exceptionella fall efterges enligt förarbetena till brottsbalken, t ex när det varit stötande för den allmänna rättskänslan att påföljd utdömts, men några sådana omständigheter finns inte i detta fall. Hovrätten menar att det skulle kunna tolkas som om gärningen saknar straffvärde om påföljdseftergift ges, och avslog därför yrkandet.

Hovrätten menar vidare att det sätt som mannen handlat på, vid gärningen och tidigare, visar att hans intentioner varit goda och att de föranletts av kärlek till hustrun. Hustruns livsutsikter var små då hennes läkare menar att hon troligen inte kunnat leva mer än sex månader och troligen aldrig skulle ha kommit till medvetande igen. Detta föranledde hovrätten att inte ge maken en frihetsberövande påföljd.I RH 1996:69 var det fråga om en kvinna som led av Huntingtons sjukdom, som kan medföra otydligt tal, tilltagande demens, depression och andra psykiska besvär. Det är en mycket plågsam sjukdom som på slutet gör att rörelseförmågan blir starkt nedsatt. Från det att diagnos har ställts har patienten ca 10 – 15 år kvar att leva.

Kvinnan fick hjälp av sin mor att ta självmord genom att modern tog ut och placerade en dödlig dos av olika mediciner i kvinnans mun. Kvinnan svalde själv ner tabletterna med vatten och vin som modern satt fram. Modern blev åtalad för dråp enligt 3 kap 2 § BrB.

Tingsrätten för ett intressant resonemang när de konstaterar att modern handlat i enlighet med gärningsbeskrivningen. De konstaterar vidare att självmord och medhjälp till självmord är straffritt, men att medgärningsmannaskap till självmord måste ses som att beröva någon livet och således vara straffbart som dråp.

Tingsrätten påpekar att frågan om dödshjälp är känslig och att det är viktigt att inte flytta ut det straffria området genom en oförsiktig praxis.

Vid bedömningen av brottet konstaterar tingsrätten att kvinnans intellekt och vilja var helt klara och att hon hade en bestämd och varaktig dödsönskan. Denna önskan har ej påverkats av modern och det var kvinnan själv som tog initiativ till självmordet. Kvinnan hade dessutom möjlighet att själv svälja tabletterna och skulle ha kunnat spotta ut tabletterna om hon inte velat fullfölja självmordet. Det var kvinnan själv som utförde de dödsbringande handlingarna, medan modern hade en passivt hjälpande roll.

Tingsrätten drar sedan en parallell till ett förfarande där tabletterna istället lösts upp i vatten så att kvinnan själv skulle kunnat inta dem. De menar att detta inte skulle kunna ses som något annat än medhjälp till självmord och att förfarandet för handen inte skiljer sig så mycket att modern ska kunna ses som medgärningsman. Tingsrätten frikände henne således. Hovrätten konstaterar att moderns åtgärder inte självständigt skulle ha kunnat leda till dotterns död och att handlandet därför inte varit mer än passiv hjälp till dotterns egna självmord.

Moderns handling ska därför inte ses som dråp då hon inte berövat dottern livet, utan som medverkan till självmord, som är straffritt.

6.1.1.2.2. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

I HSAN 3191/04:A199 var det fråga om bestämmanderätt och läkaransvar vid bestämmande av avslutande av aktiv vård i livets slutskede. En kvinna hade utan sin dotterns vetskap fått sin behandling avslutad eftersom läkaren uppfattade att modern inte längre önskade ha mat och medicin. Läkaren ansåg därför att det inte var etiskt försvarbart att upprätthålla medicinering och dropp som därför togs bort.

Dottern ansåg att detta stred mot moderns hela person då modern var med i missionskyrkan och ansåg att liv ska upprätthållas till varje pris. HSAN gjorde bedömningen att även om närstående och vårdpersonal har olika uppfattningar om hur den aktiva vården i livets slutskede ska bedrivas är det läkaren som är ansvarig för hur vården bedrivs. Rätten fann att det inte fanns något i fallet som tydde på att läkaren inte fullgjort sina skyldigheter i yrket och frikände således denne.

99 var det fråga om bestämmanderätt och läkaransvar vid bestämmande av avslutande av aktiv vård i livets slutskede. En kvinna hade utan sin dotterns vetskap fått sin behandling avslutad eftersom läkaren uppfattade att modern inte längre önskade ha mat och medicin. Läkaren ansåg därför att det inte var etiskt försvarbart att upprätthålla medicinering och dropp som därför togs bort.

Dottern ansåg att detta stred mot moderns hela person då modern var med i missionskyrkan och ansåg att liv ska upprätthållas till varje pris. HSAN gjorde bedömningen att även om närstående och vårdpersonal har olika uppfattningar om hur den aktiva vården i livets slutskede ska bedrivas är det läkaren som är ansvarig för hur vården bedrivs. Rätten fann att det inte fanns något i fallet som tydde på att läkaren inte fullgjort sina skyldigheter i yrket och frikände således denne.

Detta beslut går i linje med ett tidigare avgörande, HSAN 377/02:A1 där en mors behandling avslutades i strid med sonens aktiva ståndpunkt. Modern led av Alzheimers sjukdom och cancer, och svarade inte på behandling med dropp. Läkare bedömde att ytterligare behandling enbart skulle förlänga moderns lidande och beslutade därför att behandlingen skulle avslutas och att enbart antidepressiva medel och smärtlindring skulle administreras. Detta ansågs inte klandervärt enligt HSAN.

I fallen HSAN 23/87:2101 och HSAN 184/83:7102 var det fråga om passiv dödshjälp eftersom båda patienterna hade åkommor som inte behandlades vilket ledde till att döden i viss mån kan ha påskyndats. Detta gjordes, enligt respektive behandlande läkare, för att bespara patienten ingrepp som innebar risker men endast marginellt skulle påverka deras återstående tid i livet. Den behandling som insattes var inriktad på att minska patientens obehag och var till största delen smärtstillande.

Läkare Lars Granström sa till sitt försvar att:

Behandlingen av svårt sjuka och åldriga patienter är många gånger mycket svår. Det är inte etiskt försvarbart att till varje pris förlänga livet, utan all behandling måste vara human och resultera i ett människovärdigt liv med så hög livskvalitet som möjligt. Livet är inte oändligt och precis som rätten till ett värdigt liv, har vi alla rätten till en värdig död.

Ansvarsnämnden uttalade att det finns två principiella synsätt på omhändertagandet av obotligt sjuka patienter i livets slutskede:

Det ena synsättet präglas av en ivrig aktivitet i form av provtagningar, undersökningar och behandlingar nästan in i dödsögonblicket med målsättningen att upptäcka och noggrant korrigera varje liten avvikelse från normala fysiologiska och metaboliska skeenden. Det andra synsättet, som numera synes vara det mera allmänt omfattande, har som honnörsord lugn skonsamhet och tar sikte på att bekämpa smärta och andra signifikanta subjektiva obehag, samtidigt som provtagningar och undersökningar nedbringas till ett minimum och smärre avvikelser därmed kommer att lämnas obehandlade. Med den ”aktiva” linjen kan man kanske förlänga livet, d v s livskvantiteten en aning, medan man med den ”skonsamma” linjen istället ökar livskvaliteten, eventuellt på marginell bekostnad av livskvantiteten.

I båda fallen gick behandlande läkare fri från anmärkning då man ansåg dem ha handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.