Gallsten

Vi inleder med en förteckning över olika begrepp.

Kolesteros i gallblåsan
Avlagringar av kolesterol i små gula fläckar och stråk i slemhinnan. Kolesterolet är inlagrat i stora celler i slemhinnan. Tillståndet kan förekomma samtidigt som gallsten. Liknande symptom som vid gallsten kan uppstå vid kolesteros även om gallstenar saknas.

Kolecystit
Inflammation i gallblåsan

Symptom

En tredjedel av de som har gallstenar märker inte av detta alls.

Vanligaste symptomet vid gallsten är smärta till höger längst ner på bröstkorgen (dermatom till ryggmärgsrötterna T5-T6) med utstrålning mot samma nivå i ryggen samt höger skuldra.  Vid samtidig inflammation i gallblåsan uppstår smärta i höger axel (C3-C5). Om stenen blockerat ductus cysticus kan intensiva intervallsmärtor uppstå. De orsakas av sammandragningar i gallblåsan som ska driva ut galla. Kontraktionerna stegras gradvis och blir krampartade. smärtbilden ser liknande ut om en sten fastnat i papilla duodeni men den är då lokaliserad till epigastriet. Stenar i andra delar av gallgångarna ger smärtor när gallgångar och lever spänns ut av stasad galla. Denna smärta upplevs som dov, djupt belägen molvärk över leverområdet med utstrålning mot rygg och skuldra.

Om en sten i ductus hepaticus communis eller ductus choledochus orsakar gallstas börjar konjugerat bilirubin och gallsalter gå över till blodet när trycket närmar sig 25 cm vatten. Resultatet blir ikterus. Patienten får mörk urin och ljus feces. Gallsalterna kan ge stark klåda.

Smärtan utlöses ofta av psykisk stress, kodein och viss mat (ägg, fett, gurka, äpplen). Dessa stimuli ger antingen ökat gallflöde eller ökad muskelaktivitet i gallvägarna. (Ulcussmärta lindras av matintag)

Diagnos

Vid bukpalpation finner man en mjuk buk och måttlig ömhet över gallblåsan vid djup palpation. Oftast måste man smärtlindra patienten innan undersökning blir möjlig. Patienten har inte feber om inte samtidig kolecystit föreligger. För att bekräfta diagnosen används ultraljudsundersökning. Då många sjukdomstillstånd debuterar med smärtor i övre delen av buken bör man inte utgå ifrån att bekräftade stenar orsakar patientens besvär innan man utrett även andra möjliga orsaker.

Differentialdiagnoser:

  • Ulcus duodeni – Smärtan lindras av mat
  • Njursten
  • Koronarinsufficiens – EKG

Ultraljudsundersökning är förstahandsmetod för att kartlägga gallvägarna och förekomst av konkremet, kolecystit eller tumörer.

Endoskopisk retrograd kolangio-pancreatikografi (ERCP), perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) och magnetresonanskolangiografi (MRC) är andra metoder för att undersöka gallgångarna. Både ERCP och PTC är invasiva undersökningar vilket medför att terapeutiska åtgärder kan utföras direkt. MRC är inte invasiv och är således inte lika besvärlig för patienten.

Behandling

Det akuta gallstensanfallet behandlas med intravenös injektion av en COX-hämmare. Detta bryter den onda cirkeln (ökat tryck i gallblåsan, ökad sekretion, ökad aktivering av smärtnerver, ökad motorik). Morfin bör undvikas då det kan ge konstriktio av Oddi-sfinktern. Nitroglycering ger avslappning i gallvägarnas glatta muskulatur. Behandlingen gör patienten smärtfri och man kan sedan utreda vidare och ta ställning till fortsatt behandling.

Då gallstenar orsakas av en litogen galla i gallblåsan återkommer stenar mycket ofta om de tas bort. Därför väljer man att ta bort gallblåsan kirurgiskt om symptom uppstår.

Icke symptomgivande stenar i gallblåsan lämnas utan åtgärd om man inte hittar en förkalkad gallblåsa, porslinsgallblåsa, som indikerar gallblåsecancer eller om det inte rör sig om en ung patient med samtidig diabetes mellitus. I det senare fallet kan komplikationer av en kolecystit bli svåra.

Om man hittar stenar i gallgångarna hos en symptomfri patient bör dessa avlägsnas då de ananrs kan ge gallstas eller kolangit. Är stenarna små (mindre än 4-5 mm) försvinner de oftast spontant ut i tarmen. I detta läge avvaktar man en tid och kontrollerar sedan att de försvunnit med hjälp av ERCP eller MRC. Om de är kvar eller vid större stenar bör de avlägsnas. Det sker genom endoskopisk papillotomi (delning av Oddi-sfinktern) och samtidig utdragning av stenarna med ballongkateter eller korg.

Medicinsk behandling

90 % av stenarna utgörs helt eller delvis av kolesterol. Dessa stenar bildas på grund av för mycket kolesterol i förhållande till lecitin och gallasalter i gallan (litogen galla). Genom att tillföra gallsalter (UDC eller CDC) kan stenarna lösas upp.  Endast 50 % av patienterna blir botade.

Kolecystektomi

Avlägsnande av gallblåsan, kolecystektomi, är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen (10 000 per år i Sverige).   Ingreppet sker vanligen med laparoskopisk teknik via fyra små incisioner. Denna teknik ger mindre ärr, mindre postoperativ smärta, kortare sjukhusvård och kortare konvalescens.

Efter ingreppet blir gallgångarna något vidare än tidigare och tillgången till galla i tarmen sjunker men det påverkar inte digestionen märkbart.

De flesta patienter blir besvärsfria efter ingreppet men viss känslighet för speciell mat kan kvarstå.  

Epidemiologi

Gallsten är vanligare hos kvinnor än hos män. Prevalensen varierar också mellan länder och tider. I Sverige är personer i södra delen av landet oftare drabbade.

Gallsten ger en ökad risk att drabbas av gallblåsecancer.

Patofysiologi

Om gränsen för löslighet överskrids för något av de i gallan ingående ämnena så fälls de ut och kristaller bildas. Om dessa blir kvar i gallblåsan bildar de med tiden stenar. Gallstenar har alltid en kärna av bilirubin och de flesta innehåller kolesterol. Kalcium och bilirubin är andra möjliga komponenter. Stenarna kan vara mjuka eller hårda och färgen varierar från gulvit (kolesterol) till brunsvart (bilirubin) beroende på dess huvudsakliga innehåll.

Kolesterol är närmast olösligt i vatten och är därför beroende av gallsalter och lecitin för att bilda komplex (miceller) som är lösliga. Om kolesterolnivån närmar sig 10 % räcker inte gallsalter och lecitin för att hålla kolesterolet löst. Galla som är konstant kolesterolövermättad kallas litogen. De personer som bildar gallstenar har visat sig ha en lägre utsöndring av gallsalter och lecitin än andra personer.

Fettrik kost och graviditet gör att man utsöndrar mer kolesterol och detta predisponerar således för gallsten. Vid graviditet minskar dessutom gallblåsans tonus med följden att den tömmer sig sämre än normalt.

Vid hemolys och cirros utsöndras större mängder fritt bilirubin som är olösligt i vatten. Detta kan ge upphov till så kallade pigmentstenar i gallvägarna.

Ibland kan gallstenar följa med gallan genom gallgångarna ända till duodenum. De utsöndras då med feces. Om gallstenarna är för stora för att passera ut fastnar de vanligen antingen redan i ductus cysticus eller i papilla duodeni då detta är gallgångarnas smalaste punkt. Tumörer eller inflammationer kan orsaka förträngningar på andra ställen i gallgångarna så att stenar kan fastna där. Stenar som fastnat tillväxer då kolesterol från gallan fortsättar att fällas ut på dess yta.  

Histologi