Ulcus

Magsår är en benign slemhinneulceration i magsäck eller duodenum.  

Symptom

Molvärk i epigastriet som ofta lindras av födointag. Smärtan kan variera från lätt till svår. Smärtutstrålning mot ryggen talar för perforation mot pancreas.  

Andra vanliga symptom är halsbränna, illamående, sura uppstötningar, kräkningar.

Diagnos

Anamnesen väcker misstanke om ulcus och en esofagogastroduodenoskopi bekräftar diagnosen. Differentialdiagnoser som esofagit och ventrikelcancer kan uteslutas.

Stor ulcuskrater, vallartat uppdrivna sårkanter och bisarra formationer i de mot såret sammanstrålande vecken talar för malignitet. Vid ventrikelsår tas som regel en biopsi för patologisk anatomisk diagnostik (PAD). 

Infektion med Helicobacter pylori kan påvisas genom odling eller indirekt via ett utandningstest där man använder sig av bakteriens förmåga att spjälka urea.

Behandling

Behandlingen av ulcus är medicinsk. Endast vid mycket stora sår eller malignitetsmisstanke behandlas såret kirurgiskt.

Behandlingen går ut på att eliminera Helicobakter Pylori och samtidigt minska magsaftens mängd och höja dess pH.  Man ger protonpumpshämmare samt ett eller två olika antibiotika (trippelterapi) under två veckors tid. Vid ventrikelulcus kan man avvakta med antibiotika, speciellt vid förstagångsinsjuknande. Behandlingen med syrahämmande medel måste pågå längre (4-6 veckor) vid ventrikelsår. Man kan behöva upprepa behandlingen i perioder men merparten av patienterna blir besvärsfria.

Patienter som behöver NSAID får övergå till COX-2-hämmare som inte påverkar enzymet (COX-1) som behövs för prostaglandin E-produktion i slemhinnan.

Läkningen av ventrikelsår följs med upprepade gastroskopier med en första kontroll 4-6 veckor efter diagnos. Kontrollen genomförs tidigare om det föreligger uttalad malignitetsmisstanke. Sår som inte läkare exideras och skickas på ytterligare PAD.

Epidemiologi

Ulcus är vanligast hos personer i arbetsför ålder. Duodenalsår utgör 80 % av alla ulcus.

Patofysiologi

Infektion med bakterien Helicobacter pylori är en starkt predisponerande faktor. Särskilt för duodenalsår. Vid duodenalsår ses även en förhöjd syraproduktion men vid ventrikelsår är syraproduktionen istället nedsatt.

Magslemhinnan skyddas av ett tunnt slemlager. Slemmet består av bland annat av vatten och glukoproteiner och har en hög halt av bikarbonat. Om försvaret mot den sura miljön i magsäcken försämras ökar risken att drabbas av ulcus. Prostaglandin E bildas i slemhinnan och stimulerar de ytliga cellerna till ökad produktion och utsöndring av glukoproteiner och bikarbonat. Prostaglandinsyntesen hämmas av NSAID-preparat vilket förklarar att sådan medicinering är den viktigaste exogena faktorn för ulcusutveckling. Slemhinnans blodförsörjning är viktig för att kunna upprätthålla buffertkapaciteten. Alkohol, kaffe, starka kryddor och tobak stimulerar magsaftssekretionen och tros på detta sätt kunna bidra till ulcusutveckling.

Ventrikelulcus är oftast beläget vid angulus på curvatura minor. Vid annan lokalisering i ventrikeln bör man misstänka malignitet. Duodenalulcus återfinns oftast i bulbus duodeni.

Komplikationer

Perforerat ulcus

Incidens: 8-10 per 100 000 invånare och år

Riskfaktorer: NSAID och steroider

Mortalitet: 5-10 %

Morfologi: Vanligen ventralt och nära pylorus i magsäck eller duodenum. Perforation <1 cm, skarpa kanter, ärrig och svålig omgivning.

Ventrikelinnehållet tömmer sig i bukhålan och det låga pH:t retar peritoneum. Utfällning av fibrin kan ibland täppa igen hålet.

Symptom: Ofta känd ulcussjukdom. Ökande smärtor i epigastriet senaste tiden. Plötsligt mycket svåra smärtor som kan sprida sig över buken.

Diagnostik: Blixtsnabb debut, tecken på peritonit (allmänpåverkan, reflektoriskt muskelförsvar, patienten ligger helt stilla, tyst buk, möjligen chock). Buköversiktsröntgen visar  i 80 % av fallen fri gas i bukhålan. DT har högre sensitivitet. syns ingen fri gas kan vattenlöslig kontrast tillföras. Detta rinner då ut i bukhålan.

Behandling: Intravenös vätskebehandling och dränage med ventrikelsond ska tidigt sättas in vid misstanke om perforerat ulcus. Efter 6 timmar från perforation försämras prognosen snabbt. När ventrikeln är tömd genom dränaget kan behandlingen gå vidare med operation eller aktiv dränagebehandling. 

Vid operation sluts perforationen med några suturer efter att man tagit biopsi från sårkanten för att kunna utesluta cancer.

Aktiv dränagebehandling (sugbehandling) pågår i 2-4 dagar och kombineras med protonpumpshämmare och antibiotika.

Patienterna får sedan medicinsk ulcusbehandling.

Penetration

Ett ulcus kan penetrera till närliggande organ (pancreas, gallblåsa, kolon).

Symptom: Ökade smäror som ändrar karaktär. Om penetration skett till kolon uppstår en gastrokolisk fistel. Detta kan ge kraftiga gastritbesvär då kolonbakterier kommer in i ventrikeln. Dessutom får patienten dålig andedräkt och kan få fekala kräkningar. Detta tillstånd kräver operation för att bli bra.

Stenos

Den inflammatoriska processen eller skrumpning under läkning kan orsaka en förträngning, stenos.

Symptom: kräkningar, krampsmärtor, fyllnadskänsla i epigastriet, avmagring, intorkning, trötthet och anemi.

Diagnos ställs vid gastroskopi eller röntgenundersökning där man ser en dilaterad ventrikel som tömmer sig dåligt eller inte alls.

Behandling: En vecka med dränering av ventrikel, parenteral nutrition samt protonpumpshämmare. Sedan vanlig medicinsk behandling mot ulcus. Ger detta inte effekt inom en vecka genomförs operation. Cancermisstanken är stor i detta läge och ventrikelresektion blir ofta den kirurgiska åtgärden.

Akut blödning

Länk till Akut GI-blödning där denna komplikation till ulcus tas upp.

Histologi