KOL

Sammanfattning

Symptom

De allra flesta som drabbas av KOL är rökare. Tidiga symptom är en slemmig hosta som oftast är mest besvärande på morgonen (rökhosta). Hostan brukar även bli värre under vinterhalvåret. KOL-patienten drabbas ofta av luftvägsinfektioner som gör att KOL-symptomen förstärks ytterligare. Patienten drabbas då ofta av purulenta upphostningar, feber, allmänpåverkan och dyspné. Infektionerna orsakas ofta av pneumokocker men även av gramnegativa bakterier och då främst Haemophilus influenzae.

Med tiden utvecklas en tilltagande luftvägsobstruktion med dyspné även vid förhållandevis liten ansträngning. Ibland drabbas patienten ej av den slemmiga hostan utan dyspnén är för dem det första tecknet på KOL. I senare stadier har patienten vilodyspné och kronisk andningssvikt med patologiska blodgaser även i vila. Vid svår KOL stimulerar hypoxemin njurarna till ökad utsöndring av erytropoetin. Detta leder till en ökad intravaskulär blodvolym. Patienten kan även drabbas av ödem som ett resultat av att hyperkapnin och hypoxemin nedsätter njurfunktionen vilket i sin tur leder till vätskeretention.

KOL-patienten kan drabbas av viktnedgång. Orsakerna till detta kan vara flera men oavsett orsak så är det ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Energiåtgången vid andningsarbetet är ökat och kan uppgå till 20 % av den totala energiförbrukningen mot normala 3 %. Lågt kaloriintag kan vara en annan orsak till viktnedgången. Dels kan det vara jobbigt att äta med svår dyspné dels drabbas många patienter av depression vilket ofta leder till nedsatt aptit.

Symptom vid akut exacerbation av KOL

Cyanos, snabb och ytlig andning, rassel över lungorna och benödem. Denna symptombild kan misstolkas som vänsterkammmarsvikt. Vid syrgasbehandling är det viktigt att övervaka artärgaser kontinuerligt (se behandling nedan).

Diagnos

I status noteras förlängt expirium, expiratoriska (ibland även inspiratoriska) sibilanta och sonora ronki. Lösa rassel vid slem i luftvägarna. Emfysem ger ofta hypersonor perkussionston med sänkta lunggränser.

Spirometriresultat som talar för KOL är förhöjd residualvolym och sänkt vitalkapacitet. Sent i sjukdomsförloppet kan den totala lungkapaciteten vara förhöjd på grund av formförändrad bröstkorg. Även FEV1 är sänkt.

För att fastställa diagnosen genomförs reversibilitetstest. Vid KOL förbättras FEV1 inte mer än 15 % efter behandling med luftrörsvidgande medicinering. Förbättring > 15 % talar för astma.

Vid KOL ses inga förändringar på lungröntgen förrän sent i förloppet. Då uppstår oregelbunden kärlteckning, avplanade diafragmavalv och ökad sagittal diameter.

Vid DT kan man se emfysemblåsorna men denna undersökning är sällan motiverad.

När man misstänker KOL bör man ta blodprov för att undersöka om alfa-1-antitrypsinbrist föreligger.

Andra diagnoser man kan misstänka vid långdragen återkommande hosta är lungcancer, tuberkulos, bronkiekrasier och astma.

Diagnosen emfysem ställs genom att bedöma lungvävnaden vid obduktion. Diagnosen bronkit ställs kliniskt. Diagnosen bronkit anses bekräftad om patienten har ihållande produktiv hosta under minst 3 sammanhängande månader under minst två sammanhängande år.

Hur brukar syra-basbalansen se ut hos en KOL-patient som inkommer vid en exacerbation?

Epidemiologi

Ca 20 % av alla rökare drabbas av KOL. Prevalensen är 5 % hos kvinnor och drygt 10 % hos män i 50-årsåldern och ca 15 % hos kvinnnor och 20 % hos män i 65-årsåldern.

KOL är den 4-6 vanligaste orsaken till för tidig död i västvärlden. Mortaliteten i KOL har ökat de senaste decennierna men har planat ut för män. Den är dock fortfarande stigande för kkvinnor.

Man löper större risk att drabbas ju äldre man är och ju fler cigaretter man rökt.

Ca 50 % av vuxna som obduceras har emfysem. De allra flesta av dem har levt utan symptom. Centrilobulärt emfysem är mycket mer vanligt hos män än hos kvinnor.

Patofysiologi

KOL består av emfysem och kronisk bronkit. Dessa båda tillstånd kan finnas enskilt men då är luftvägsobstruktionen inte lika betydande. Då den viktigaste utlösande faktorn (rökning) är samma för båda samexisterar de dock ofta. Definitionen av emfysem grundar sig på morfologiska förändringar men definitionen av kronisk bronkit grundar sig på kliniska tecken.

Emfysem

Emfysem innebär en permanent förstoring av luftvägarna distalt om terminala bronkioler samt nedbrytning av deras väggar. Förstoring utan väggdestruktion benämns hyperinflation och ses t ex efter unilateral pneumonectomi.

Det finns tre typer av emfysem. Centrilobulärt, panacinärt samt distalacinärt. De två första är de som är vanligast. Ofta är det svårt att skilja dem åt vid långt gången sjukdom då de sprider sig.

Centrilobulärt emfysem

  • drabbar de proximala delarna av acini, det vill säga de respiratoriska bronkiolerna.
  • Vanligare i lungans övre lober.
  • Vanligaste formen hos rökare.

Panacinärt emfysem

  • startar mer distalt, dvs i alveolerna.
  • drabbar främst de nedre loberna.
  • är den form av emfysem som drabbar personer med alfa-1-antitrypsinbrist.

Distalacinärt emfysem drabbar främst områden nära pleuran i den övre halvan av lungorna. Stora luftfickor (bullae) kan bildas och denna emfysemform är en trolig bakomliggnade orsak till många fall av spontan pneumothorax hos unga individer.

Patogenes vid emfysem

Emfysem utvecklas genom obalans i två system. Proteas-antiproteassystemet samt oxidant-antioxidantsystemet.

Obalansen i proteas-antiproteassystemet uppstår hos rökare på följande sätt:

  • Neutrofiler och makrofager ansamlas i alveolerna. – Nikotin är direkt kemotaktiskt och reaktiva syremetaboliter i cigarettröken ökar transkriptionen av TNF och IL-8 som både lockar till sig  neutrofiler och aktiverar dem.
  • Ansamlade och aktiverade neutrofiler orsakar vävnadsskada då de frisätter sina granula innehållande proteaser (neutrofil-elastas, proteinas-3, cathepsin G)
  • Rökning främjar även aktiviteten hos makrofag-elastas – Detta inhiberas ej av alfa-1-antitrypsin och kan t o m bryta ned detta skyddande enzym.

Obalansen i oxidant-antioxidantsystemet uppstår hos rökare genom att:

  • tobaksröken innehåller stora mängder reaktiva syreradikaler. Normalt finns det en hel del antioxidanter (superoxid dismutas, glutation) som skyddar vävnaden mot oxidativa skador. Hos rökaren töms dessa skyddande förråd snabbt och oxidativ stress drabbar vävnaden.
  • Aktiverade neutrofiler utsöndrar reaktiva syreradikaler och bidrar således till den oxidativa stressen.
  • Oxidation kan inaktivera alfa-1-antitrypsin och förstärker således även obalansen i proteas-antiproteassystemet.

Histologiska förändringar vid emfysem

  • Alveolernas väggar är tunnare än normalt och vissa är helt destruerade.
  • Vid långt gången sjukdom sammansmälter närliggande alveoler och bildar större luftfyllda utrymmen.
  • Minskad mängd elastas gör att respiratoriska och terminala bronkioler lättare fallar samman. Detta sker främst vid utandning.
  • Med minskad mängd alveoler minskar även mängden alveolära kapillärer.
  • Fibros drabbar de respiratoriska bronkiolerna.

Alfa-1-antitrypsinbrist

asd

Patogenes vid bronkit

Det mest karakteristiska för bronkit är hypersekretion av slem vilket brukar debutera i de större luftvägarna. Den bakomliggande orsaken är irritanter i den inandade luften. Cigarettrök är den klart vanligaste irritanten men även svaveldioxid och kvävedioxid kan orsaka irritation. Irritanterna ger hypersekretion från bronkernas slemkörtlar, hypertrofi av slemkörtlar samt metaplastisk bildning av slemutsöndrande gobletceller i bronkernas ytepitel. Irritanterna leder även till infiltration av CD8+ T-celler, makrofager och neutrofiler.

Histologiska förändringar vid bronkit

  • Förstorade slemkörtlar
  • Ökat antal gobletceller i ytepitelet
  • Förlust av epitelceller med cilier
  • Dysplastiska förändringar av ytepitelet kan förekomma – Detta kan senare leda till cancer.
  • Ökad närvaro av inflammatoriska celler, främst neutrofiler.
  • Fibros i bronkiolernas väggar.
  • Tillväxt av glatt-muskelceller i bronkiolernas väggar.

Hur påverkar KOL hjärtat? MED 289

KOL-patienter drabbas ofta av hypertrofi av höger kammarvägg, cor pulmonale. Detta är ett resultat av förhöjt tryck i lungkretsloppet som utvecklas vid kronisk andningssvikt. Långvarig hypoxisk vasokonstriktion leder till tillväxt av glatt muskulatur i väggarna på lungans artärer.

Vilka riskfaktorer finns för utveckling av KOL? MED 288

Rökning är den absolut viktigaste orsaken till utveckling av KOL. Andra riskfaktorer, som inte alls har lika stor bidragande effekt, är djupa luftvägsinfektioner under de första levnadsåren samt industriella luftföroreningar som t ex svaveldioxid.

Orsaker och utveckling av bronkiolit och emfysem MED 288, 292

Hur förändras lungorna histologiskt vid KOL? MED 288

Varför drabbas KOL-patienten av viktnedgång? MED 289

Hur ser mekanismerna bakom kakexi ut?

Muskelatrofi

Hur ser patientens labvärden ut vid grav KOL och varför? MED 289

Lungcompliance

Hur påverkas lungornas mekaniska egenskaper av KOL/emfysem?

Flödesmotstånd/diffusion MED 288-289

Mekanismer vid ventilations-perfusions missmatch och diffusionsskada

Vilka mekanismer ligger bakom andningsbesvären vid KOL? MED 288

Vilka olika typer av emfysem finns?

Vilka mekanismer ligger bakom utvecklandet av emfysem?

Mekanismer för utveckling av kakexi

Behandling

Att förmå patienten att sluta röka är den absolut viktigaste åtgärden. Nikotinersättningsmedel, snus eller tuggtobak är alla bättre alternativ för patienten. Efter rökstopp försämras lungfunktionen i samma takt som hos en frisk icke-rökare. Även personer i patientens omgivning bör sluta röka för att minska luftföroreningarna. Patienten gynnas även av att bygga upp sin grundkondition samt av att gå ner i vikt om övervikt föreligger.

Patienten kan få andningsövningar, träning av hostteknik och inhalationsteknik samt avslappningsövningar och konditionsträning hos en sjukgymnast.

Dietist kan hjälpa patienten till rätt vikt (bör ligga över 90 % av idealvikt).

Ofta föreligger en viss grad av reversibilitet i luftvägsobstruktionen. Därför kan patienten ha nytta av samma bronkdilaterande medicin som astmatiker. Vid KOL är antikolinergika ofta förstahandsvalet men även beta-2-agonister har effekt.

Årlig influensavaccinering samt pneumokockvaccinering vart femte år är bra för de med måttlig till svår KOL.

N-acetylcystein kan minska antalet exacerbationer.

Kirurgisk resektion av stora emfysemblåsor kan ge förbättrad lungfunktion. Detta antagligen genom minskad kompression av omkringliggande vävnad.

Lungtransplantation kan vara aktuellt hos unga patienter med svår KOL.

Varför kan behandling med bronkdilaterare kan underlätta andningen för KOL-patienter trots att spirometrin inte förbättras nämnvärt efter inhalation av beta2-agonist?

Bronkdilaterare sänker andningsmedelläget (funktionella residualkapaciteten, FRC). FRC korrelerar till känslan av andfåddhet vid KOL. Dessutom har bronkdilaterare ofta en viss reversibel effekt på FEV1 även om den inte är signifikant dvs >12% förbättring efter inhalation.

Vilken är verkningsmekanismen för inhalerat antikolinergikum vid KOL?

Antikolinergika tillfört i luftvägarna verkar via muskarin-receptorer, särskilt M3-receptorn på den glatta muskulaturen, och bidrar därigenom till reglering av bronktonus.

Behandling vid akut exacerbation av KOL

Den akuta exacerbationen utlöses ofta av virala eller bakteriella infektionen men även hjärtsvikt och pneumothorax kan vara orsaken. Dessa senare tillstånd bör således uteslutas.

Behandlingen liknar den man ger vid akut astma. Inhalation av beta-2-agonister och ipratropium i högdos samt systemisk behandling med steroider.

Vid en akut exacerbation av KOL är patienten ofta hypoxisk och behöver därför syrgasbehandling. Man bör dock följa effekten av behandlingen nogrannt med upprepade artärgasmätningar. Om hyperkapni utvecklas långsamt kan patienten vara cerebralt opåverkad trots PaCO2 på 9 – 10 kPa (normalt 4,7 – 6,0 kPa). Hos denna typ av patient reagerar inte andningscentrum normalt. Ytterligare CO2-stegring leder inte till ökad andning. Andningen drivs nu istället av hypoxi och om syrgas tillförs utan kontroll kan den hypoxiska andningsdriven slås ut och patienten hamna i hyperkapnoiskt koma. Detta är ett livshotande tillstånd. Koldioxidretentionen ger trötthet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och ibland påtaglig irritabilitet.

Hur fungerar respiratorbehandling?

Syrgasbehandling i hemmet. MED 294

Vad är non-invasiv ventilatorbehandling?

Hur behandlar man KOL långsiktigt? MED 290, 291

Diagnostik och behandling av akut försämring av KOL

Vilken behandling bör man ge en KOL-patient som söker för akuta andningbesvär? MED 291, (294)