Astma

Sammanfattning

Andnöd, hosta, pip i bröstet och en luftvägsobstruktion som varierar över tiden.

Symptom

Typiska symptom vid astma är anfallsvis påkommande andnöd med hosta och pipande andning. Luftvägsinfektioner ger ofta upphov till försämring av astman. Symptom kan utlösas av allergener och/eller ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer samt NSAID.

Diagnos

Diagnosen astma ställs vanligen kliniskt och då är framför allt den varierande luftvägsobstruktionen ett viktigt tecken.

De gånger astma debuterar i ett akut anfall med andnöd och pipande andning är diagnosen lätt att ställa. Oftast är debuten dock smygande och kan då vara i form av långdragna perioder med hosta och slem i luftvägarna  eller torrhosta. Många gånger har patienten genomgått flera verkningslösa behandlingar med antibiotika och hostmediciner på grund av tidigare felaktiga diagnoser.

Om man misstänker astma ska lungfunktionen bedömas genom en spirometriundersökning. Detta måste göras vid pågående symptom då astmatiker annars har normal lungfunktion. I status finner man vid pågående symptom ett förlängt expirium samt sibilanta ronchi.

Med hjälp av en enkel PEF-mätare kan patienten mäta lungfunktionen i hemmet och på så sätt dokumentera variationer.

Ofta genomförs även en allergiutredning för att kunna sanera patientens miljö från utlösande faktorer.

Astmapatienter har ofta symptom nattetid. Vid dåligt kontrollerad sjukdom är det inte ovanligt att patienten vaknar upp på efternatten med andnöd.

Ibland övergår astma i en mer kronisk luftvägsobstruktion och kan då vara svår att skilja från KOL. För att skilja astma från  KOL genomförs ett reversibilitetstest. Det går till så att patienten får genomföra en spirometri före och efter inhalation av bronkdilaterande medicin. Om FEV1 förbättras med minst 15 % talar det för diagnosen astma. Blodgasanalys, bestämning av diffussionskapacitet samt DT av thorax kan bidra till att skilja astma från KOL.

Vänsterkammarsvikt kan ge upphov till till andnöd och ronki och kan då missbedömas som astma. Hjärt-lungröntgen samt EKG kan bidra till att rätt diagnos ställs i dessa fall.

Epidemiologi

6-8 % av den vuxna befolkningen i Sverige har astma. Förekomsten har ökat kraftigt under de senaste decennierna, särskilt hos barn och ungdomar. På 1960-talet var prevalensen ca 2 %. Orsaken till ökningen kan ligga i ändrade kostvanor, förändrad inomhusmiljö, förändrat infektionspanorama i barndomen.

Astman har allergi som provocerande faktor hos mindre än hälften av vuxna patienter. Hos barn är denna andel ca 80 %.

Ca 300 dödsfall/år anses vara direkt beroende på astma.

Differentialdiagnoser

Klaffel och andra hjärtåkommor som ger en tryckstegring i vänster förmak och sekundärt förhöjt tryck i lungcirkulatationen kan ge både restriktiv och obstruktiv ventilationsinskränkning. Restriktiv pga att den ökade blodmängden i lungcirkulationen ger en lungstelhet, obstruktiv pga att stas även i bronkialcirkulationen ger en slemhinnesvullnad och obstruktivitet

Patofysiologi

Det som orsakar symptomen vid en astmaattack är en överdriven bronkkonstriktion vid olika former av stimuli. Orsaken till denna hyperreaktivitet är oklar men kronisk inflammation är en trolig förklaring. Det som orsakar den kroniska, bronkiella inflammationen vid allergisk astma är en hypersensitivitetsreaktion av typ I. De celler som sentetiserats vid denna typ av hypersensitivitet är CD4+ celler av typen TH2. Dessa celler frisätter IL-4, IL-5 och IL-13 vilka främjar syntes av IgE, tillväxt av mastceller, tillväxt och aktivering av eosinofiler.

Astmareaktionen delas in i en tidig fas som börjar 30-60 minuter efter inandning av antigen samt en sen fas som börjar 4-8 timmar senare.

Tidiga fasen

Astmareaktionen startar när ett antigen korslänkar IgE-molekyler som är bundna till en mastcell på slemhinnans yta i luftvägarna. Mastcellen frisätter då lager av mediatorer som öppnar tight-junctions mellan epitelceller.  Antigenet kan då läcka in i slemhinnan och stimulerar där ytterligare mastceller och eosinofiler till frisättning av mer mediatorer. Dessa mediatorer stimulerar bland annat till bronkspasm både genom direkt verkan på glatt-muskelceller samt via neuronala reflexer. Andra effekter är ökad kärlpermeabilitet, ökad slemproduktion samt kemotaktisk rekrytering av fler leukocyter. Cytokinprofilen vid hypersensitivitetsreaktion typ I, IL-4, IL-5 och IL-13,  attraherar främst eosinofiler.

  • Leukotriener (C4, D4 och E4) – förlängd bronkkonstriktion, ökad kärlpermeabilitet, ökad slemproduktion.
  • Prostaglandiner (D2, E2 och F2-alfa) – bronkkonstriktion, kärldilatation.
  • Histamin – bronkspasm, ökad kärlpermeabilitet.
  • Platlet aktivating factor (PAF) – aggregering av trombocyter och frisättning av histamin från deras granula.
  • Mastcell-tryptas – inaktiverar normalt förekommande bronkdilaterande peptid.
  • Eotaxin – kemotaktiskt för eosinofiler.

Sena fasen

Den sena fasen startar när rekryterade celler anländer till slemhinnan. När dessa leukocyter möter antigenet frisätter de ytterligare ämnen som:

  • orsakar kontraktion av glatt muskulatur.
  • förstärker mastcellernas initiala frisättning av mediatorer.
  • är kemotaktiskt samt orsakar direkt skada på epitelceller.
  • Leukotrien B4 – rekryterar och aktiverar neutrofiler och eosinofiler
  • IL-4 och IL-5 – ökar IgE-syntes samt rekryterar och aktiverar eosinofiler
  • PAF – starkt kemotaktiskt för eosinofiler vid närvaro av IL-5
  • TNF – uppreglerar adhesionsmolekyler på kärlendotel och även på inflammatoriskka celler.

Eosinofilerna utsöndrar många olika mediatorer. T ex Major basic protein (MBP) och eosinophil cationic protein (ECP) som utövar en direkt toxisk verkan på epitelcellerna. Eosinophil peroxidas ger vävnadsskada genom oxidativ stress. De frisätter även leukotriener, speciellt C4, och PAF.  Eosinofilerna kan därför förstärka och upprätthålla inflammationen på egen hand utan ytterligare antigenstimuli.

Epitelcellerna frisätter endotelin och NO som stimulerar glattmuskelceller till kontraktion respektive relaxation. Vid förlust av epitelceller kan den minskade tillgången till muskelrelaxerande NO bidra till hyperreaktiviteten i luftvägarna.

Vid icke allergisk astma är orsaken till den kroniska inflammationen inte klarlagd men de histologiska likheterna med allergisk astma är stora.

Histologiska förändringar vid astma

  • Ödem.
  • Hyperemi.
  • Inflammatoriskt infiltrat i bronkernas väggar. Eosinofiler utgör 5-50 % av cellinfiltratet. Mastceller, basofiler, makrofager och  lymfocyter som framför allt utgörs av CD4+ celler av typen TH2.
  • Ökad storlek på den submukösa körtelvävnaden och ökat antal gobletceller i epitelet. I den ökade mängden slem finns nystan av epitelceller, eosinofiler samt ansamlingar av kristalliserade proteiner från eosinofiler.
  • Nekros och ömsning av epitelceller fläckvis.
  • Ökad mängd kollagen just under basalmembranet vilket ger intryck av ett förtjockat basalmembran. Kollagenet kommer troligen från cytokinaktiverade myofibroblaster.
  • Hypertrofi och hyperplasi av glattmuskelceller i stora och medelstora luftvägar.

Akut svår astma

En attack med mycket svår luftvägsobstruktion kan debutera akut eller byggas upp under flera dagar/timmar. Detta kallades tidigare status asthmaticus. Vid en sådan attack vill patienten sitta upp samt ha stöd för armar och överkropp för att kunna utnyttja den auxiliära andningsmuskulaturen maximalt. Vid dessa attacker kan man höra distansronki, det vill säga ronki som är hörbara i rummet utan några hjälpmedel. Vid mycket svår attack kan ronki helt försvinna och detta är ett allvarligt tecken på grav obstruktion.

Patienten utvecklar initialt hypoxemi samt hypokapni på grund av alveolär hyperventilation. När koldioxidhalten i blodet stiger är det ett tecken på att patienten närmar sig inkompenserad akut andningssvikt. Detta kan kräva tillfällig respiratorbehandling.

Tecken på att en astmaattack är svår:

  • hjärtfrekvens >110 slag/minut
  • PEF <50 % av förväntat
  • patienten har svårt att tala i hela meningar
  • hög andningsfrekvens
  • kraftigt sänkt ventilationsförmåga
  • höggradigt uttnyttjande av auxiliär andningsmuskulatur

Tecken på att en astmaattack är livshotande:

  • PEF ej mätbart
  • central cyanos
  • utmattning, konfusion
  • bradykardi (låg hjärtfrekvens)
  • svaga andningsljud
  • Patologiska blodgaser. Hypoxi (<8 kPa) Särskilt om patienten har behandlas med oxygen
  • Normalt eller förhöjt PCO2
  • Lågt pH

Behandling

Målsättningen vid behandling av astma är att patienten ska kunna leva ett normalt liv helt utan symptom. Detta uppnås ofta frånsett tillfälliga genombrott av astmasymptom som kan ske i samband med luftvägsinfektioner eller vid kraftig exponering av allergen eller andra utlösande faktorer.

Icke farmakologisk behandling innefattar sanering av patientens miljö från allergener och luftvägsirritanter. Sjukgymnast kan erbjuda träning i andnings, host och inhalationsteknik samt introduktion i konditionsträning.

Farmakologisk underhållsbehandling av astma – Behandlingstrappan

  1. Kortverkande beta-2-agonister vid behov
  2. Inhalationssteroider i låg -medelhög dos + kortverkande beta-2-agonister
  3. Inhalationssteroider i medel-hög dos + långverkande beta-2-agonister
  4. Inhalationssteroider i hög dos + långverkande beta-2-agonister
  5. Perorala steroider som tillägg

Man bör försäkra sig om att patienten verkligen tagit sina mediciner innan man tar ett steg uppåt på behandlingstrappan. Vid symptomfrihet kan man ta steg nedåt i trappan.

Behandling av akuta astmaanfall

En patient med ett akut astmaanfall är ofta orolig och ångestladdad. Det är därför viktigt att patienten får ett snabbt och förtroendeskapande omhändertagande.

Bedömer man att patienten har ett livshotande astmaanfall ska patienten snarast erhålla intensivvård samt respiratorbehandling.

Vid ett svårt men ej livshotande astmaanfall rekommenderas att:

  1. behandlingen inleds med syrgas och beta-2-agonist i hög dos.  Detta bör leda till avsevärd förbättring inom 15-20 minuter.
  2. Om patienten ej förbättras ges ny inhalation med en kombination av beta-2-agonist och antikolinergikum samt kortison i oral form.
  3. Den senare inhalationen kan upprepas och långsam intravenös tillförsel av teofyllin kan ge ytterligare förbättring

Selektiva beta-2-agonister

Kortverkande beta-2-agonister
Salbutamol – Airomir®, Ventoline®
Terbutalin – Bricanyl®

Långverkande beta-2-agonister
Formeterol – Foradil®

  • Relaxerar glatt muskulatur i bronkerna
  • Hämmar mediatorfrisättning från mastceller
  • minskning av plasmaläckage i postkapillära venoler

Biverkningar (ovanliga vid inhalationesterapi): Tremor, hjärtklappning, oro

Antikolinergika

Ipratropiumbromid – Atrovent®

Används ofta vid akut astma och som tilläggsbehandling till beta-2-agonistbehandling samt hos patienter som ej kan använda beta-2-agonister på grund av biverkningar.

Biverkningar: Resorberas inte från luftvägarna och har inga systembiverkningar.

Teofyllin

Luftrörsvidgande. Dock ej lika potent som beta-2-agonister.

Teofyllamin – Teofyllamin®

Biverkningar: Aptitlöshet, illamående, sömnnstörningar. Vid överdosering även arythmier och kramper.

Glukokortikoider för inhalation

Budesoid – Pulmicort®

Påverkar bildning och frisättning av cytokiner och andra mediatorer.

Det kan ta upp till två veckor innan man uppnår full effekt av behandlingen..

Biverkningar: Risken för biverkningar är vid inhalationsbehandling liten. Vid höga doser kan systemiska biverkningar uppkomma. Se biverkningar perorala glukokortikoider nedan.

Perorala glukokortikoider

Betametason – Betapred®
Prednisolon – Prednisolon®

Biverkningar: Osteoporos, ökad infektionskänslighet, hudblödningar, metabola effekter…