Trombos

Sammanfattning: Trombos innebär att…

Faktorer som är av betydelse för trombosbildning:

  • Kärlväggen 
  • Blodflödet
  • Blodets egenskaper

Dessa faktorer kallas med ett gemensamt namn för Virchows triad.

Vid skador på kärlväggen exponeras tissue factor (TF) som bildar komplex med koagulationsfaktor VIIa. Detta leder till trombinbildning som i sin tur aktiverar trombocyter. Aktiverade trombocyter adhererar till kärlväggen och det bildas en fibrinplugg. Normalt läker detta skadan och fibrinpluggen bryts ned men om kärlskadan är kronisk som vid arterosklerotiska skador kommer en tromb bildas.

Långsamt blodflöde gynnar trombosbildning. Denna mekanism är av stor betydelse vid utveckling av venös trombos. Ett exempel på detta är att tromboser ofta uppstår vid långvarigt sittande, t ex i flygplan, då muskulaturen är overksam och därför ej pumpar undan blodet i benen.

Egenskaper hos det cirkulerande blodet är inte en lika frekvent orsak till trombos men ibland av avgörande betydelse. Intorkning med förhöjt hematokritvärde predisponerar för trombos. Halten av koagulationsfaktorer respektive faktorer som motverkar trombbildning är givetvis av betydelse för bildandet av tromber.

Även anatomiska förhållanden kan ligga bakom ökad trombosrisk. Ileo-femoral trombos är 2-3 gånger vanligare på vänster sida än höger. Vena iliaca communis kläms mot underlaget av arteria iliaca communis på vänster sida.

Histologi

Venösa tromber (röd tromb) består av ett trombocytaggregat där tromben sitter fast i kärlväggen och en svans som består av fibrin och deponerade blodkroppar.

Arteriella tromber (vit tromb) är mindre och fastare. De består företrädesvis av trombocyter.

Med tiden organiseras tromben och blir på någon vecka mycket seg och är då svår att lösa upp.

Predisponerade faktorer

  • Högre ålder
  • Trauma/kirurgi – Vid vissa ortopediska och urologiska operationer är den postoperativa trombosfrekvensen 30-50 %.
  • Infektioner
  • Cancer
  • Hjärtinfarkt
  • Konsumtion av P-piller med östrogen – femfaldigt ökad risk
  • Graviditet
  • Långvarig immobilisering
  • Övervikt
  • Tidigare venös trombos – Vid venös trombos skadas klaffarna i venerna vilket leder till ökad risk för trombbildning på dessa. De skadade klaffarna påverkar även det venösa återflödet. 
  • Ärftliga koagulationsförändringar – Brist på antitrombin, protein C eller protein S. APC-resistens.

Försvarsmekanismer

Kärlväggen innehåller:

  • Heparansulfat som bildar komplex med antitrombin i cirkulationen. Komplexet hämmar koagulationskaskaden då det inhiberar faktor X och trombin.
  • Receptorn trombomodulin som binder trombin. Komplexet är antikoagulerande genom att det aktiverar protein C.
  • Prostacyklin som motverkar trombocytaggregering.
  • Fibrinolysaktivatorer (tPA)

Det cirkulerande blodet innehåller:

  • Antitrombin 
  • Protein C
  • Protein S

Heriditära koagulationsförändringar

APC-resistens

Aktiverat protein C-resistens (APC-resistens) är vanligare i norra europa än i övriga världen. Den markant ökade risken att drabbas av trombos beror i detta fall på en punktmutation i faktor V-molekylen. Mutationen gör att faktor V blir relativt resistent mot nedbrytning av APC. Koagulationen avstannar således inte lika effektivt som annars.  APC-resistens ger ej förhöjd risk för arteriella tromboser eller lungemboli.

Brist på protein C eller protein S

Brist på dessa proteiner kan förekomma familjärt. Tillståndet ger ökad risk att utveckla venös trombos och lungemboli. Hetrozygoter har 7 gånger högre risk att drabbas av venös trombos. Homozygoter drabbas redan som spädbarn av svår trombossjukdom.

Brist på antitrombin

Tillståndet ger ökad risk att utveckla venös trombos och lungemboli. Hetrozygoter löper 5 gånger högre risk att drabbas av venös trombos. Ingen ökad risk för arteriell trombos.

Förhöjda protrombinvärden

En mutation i protrombingenen ger dubblt så hög risk att drabbas av trombos som normala.