Akut venös trombos

Sammanfattning…djup venös trombos (DVT)

Symptom

  • Smärta i vaden vid gång
  • Tyngdkänsla i benet
  • Svullnad av underbenet

Diagnos

Kliniska tecken på DVT är:

  • Ensidigt ödem
  • Ökad venteckning
  • Cyanos
  • Temperaturökning
  • Ökad konsistens i muskulaturen
  • Lokal palpationsömhet i muskulaturen
  • Vadsmärta vid dorsalflexion av foten (Homans tecken)

Undersökning av cirkulationen i nedre extremiteten

  • Bukaorta palperas i epigastriet. A. femoralis palperas i ljumske (lateralt om fästet för m. adduktor longus).
  • A. poplitea i fossa poplitea (djupt centralt i fossa poplitea mellan mm.semimembranosus/semitendinosus och m biceps femoris och kraniellt om m. gastrocnemius).
  • A. dorsalis pedis kan palperas proximalt på fotryggen lateralt om senorna till m. tibialis anterior och m. extensor hallucis longus och medialt om senorna till m. extensor digitorum longus.
  • A. tibialis posterior kan palperas bakom mediala malleolen, (bakom senorna till m. tibialis posterior /flexor digitorum longus och framför/ytligt om senan till m. flexor hallicis longus).

Ankelindex

Ett normalt Ankel-Brachial-index (ABI) definieras som >0.9.

Flebografi: Den säkraste metoden för DVT-diagnos. Kontraströntgen av venösa kärlsystemet.

Ultraljudsdoppler: Kallas även duplexdoppler. Mycket hög sensitivitet för tromboser i vena poplitea och proximalt om denna men betydligt sämre känslighet för tromboser i underbenet. Undersökarens skicklighet påverkar resultatet.

Epidemiologi

I Sverige behandlas 10 000 personer varje år för DVT. 10 % av dessa har uppstått efter kirurgiska ingrepp.

Patofysiologi

Se även trombosavsnittet.

Den akuta ocklusionen kan antingen bero på en artäremboli som kan ha uppkommit från en förmakstromb i hjärtat på grund av intracardiella flödesstörningar vid t ex förmaksflimmer, eller atherosklerotiska förändringar i kärlväggen proximalt om det ockluderade området, t ex thoracal aorta. Ett annat alternativ är en lokal artärtrombos beroende på atherosklerotiska plaque i arteria femoralis höger ben.

Behandling

Vanligtvis behandlas patienten med antikoagulatia men i vissa fall kan även trombolys vara aktuellt.

När klar misstanke om venös trombos föreligger bör man omedelbart påbörja behandling med heparin i bolbusdos, 80 E/kg . Detta för att förhindra påbyggnad av eventuell trombos samt för att minska risken för lungemboli. När patienten fått denna initiala behandling har man vunnit mycket tid. Effekten sitter i under fyra timmar och diagnosen kan nu säkerställas med ytterligare undersökningar.

Fortsatt antikoagulatiabehandling kan patienten sköta själv om man väljer subkutana injektioner med lågmolekylärt heparin (Fragmin), 200 E/kg kroppsvikt en gång per dygn. Ingen kontroll av av APTT krävs. Samtidigt påbörjas peroral behandling med warfarin. När PK nått terapeutisk nivå (2,1-3,0), vanligtvis efter 3-5 dagar, sätts fragminbehandlingen ut. Warfarinbehandlingen ska pågå i 6 veckor om inga speciella rikfaktorer föreligger.

Om patienten har samtidig lungemboli bör fortsatt behandling vara kontinuerlig heparininfusion, 400-500 E/kg/dygn. Behandlingen justeras med hjälp av APTT-tiden till ett värde mellan 60 och 90 sekunder. Detta behandlingsalternativ gäller även patienter som är kraftigt överviktiga, patienter som har nedsatt njurfunktion, gravida samt patienter med aktiv blödning de senaste två veckorna. Dessa patienter bör ha warfarinbehandling under minst 6 månader.

Trombolytisk terapi ges om följande villkor uppfyllts:

  • Patienten är yngre än 60 år.
  • Trombosen sitter i eller ovan knäområdet.
  • Symptomen har varat maximalt en vecka.

Vid trombolytisk terapi ges rt-PA (vävnadsplasminogenaktivator, streptokinas, urokinas)

Tidig mobilisering och fysisk aktivitet underlättar fibrinolysen.

Kompressionsterapi med kompressionsstrumpa ska användas under det år det tar för trombosen att rekanaliseras. Innan så skett föreligger det ett ökat flödesmotstånd. Om patienten inte inte får några obehag av att sluta med komperssionsstrumpan efter detta kan han antagligen klara sig helt utan den i fortsättningen.

Komplikationer vid antikoagulantiabehandling

3 % av medicinpatienter och 20 % av kirurgipatienter drabbas av blödningar till följd av antikoagulatiabehandling. Allvarliga blödningar kan uppstå även vid terapeutisk nivå. Om så sker ska behandlingen avbrytas. Heparineffekten avtar fort men effekten av warfarin sitter i 1-2 dygn. Som antidot kan man ge vitamin K men även detta tar fler timmar för effekt. Man kan även tillföra normal plasma som innehåller de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna till patienten. Protrombinkomplexkoncentrat kan ges och har omedelbar verkan. Detta bör ordineras av experter på koagulation.