Angina pectoris

Angina pectoris, eller kärlkramp, är den tillfälliga, kramande smärtan i bröstet som uppstår vid otillräcklig blodförsörjning av hjärtmuskulaturen. Detta orsakas oftast av aterosklerotiska förträngningar i kranskärlen.

Stabil angina = Symptom under minst fyra veckor utan tydliga tecken till försämring.

Ansträngnings angina (effort angina) = Symptom uppstår endeast vid fysisk ansträngning.

Spasmangina = Symptom uppstår vid psykisk anspännning eller kyla och anses orsakas av sammandragning av ett kranskärl.

Instabil angina = Orsakas av tillfälligt (mindre än 15 minuter) tilltäppande trombotisering av ett kranskärl till följd av ruptur av ett aterosklerotiskt plack.  Symptom uppstår plötsligt. Ingen förhöjning av biokemiska infarktmarkörer men i EKG kan man se ST-sänkningar. Instabil angina beskrivs mer utförligt i kompendiet Akut kranskärlssjukdom.

Symptom

Åtstramande och diffust tryckande, bandformad smärta över bröstet. Utstrålning mot vänster arm, hals och käke, ryggen eller övre delen av buken. Utlöses av av fysisk ansträngning, kyla eller psykisk press. När utlösande stimuli elimineras eller om patienten intar sublingualt nitroglycerin försvinner smärtan inom några minuter.  

Diagnos

Diagnosen stabil angina ställs på den typiska anamnesen efter uteslutande av viktiga differentialdiagnoser som:

  • Hjärtinfarkt – EKG, biokemiska infarktmarkörer
  • Perikardit – EKG, ekokardiografi, lungröntgen
  • Gastroesofageal reflux – pH, tryckmätning, röntgen av esofagus
  • Ulcussjukdom – Gastroskopi
  • Gallvägssjukdom – Ultraljud av gallvägarna, leverprover
  • Cervikal rizopati – Status, halsryggsröntgen
  • Tietzes syndrom – Status
  • Lungemboli – Blodgaser, spiral-CT, pulmonalisangiografi
  • Pleurit – Lungröntgen
  • Aortadissektion – Ekokardiografi, DT, MR-undersökning

Vidare utredning

Med koronarangiografi (kranskärlsröntgen) kan man kartlägga förekomst, grad och utbredning av aterosklerotiska kranskärlsförändringar.

Ett arbetsprov kan genomföras. Patienten cyklar på en testcykel med gradvis ökande belastning samtidigt som 12-kanals-EKG, puls, andningsfrekvens och blodtryck registreras. Patienten får dessutom kontinuerligt värdera sin trötthet och eventuell bröstsmärta. Vid stabil angina brukar man se ST-sänkningar utlösta av arbetsbelasningen.

Om man under arbetsprovet inte får ett tydligt resultat kan man gå vidare med myocardskintigrafi. En radioaktiv isotop som tas upp av hjärtmuskulaturen injiceras vid maximal ansträngning. Detta gör att man kan visualisera de delar av hjärtmuskulaturen som har nedsatt blodförsörjning.

Med ekokardiografi kan man undersöka vänster kammares funktion och även utesluta klaffsjukdom.

Med en lungröntgen kan man påvisa hjärtförstoring, hjärtsvikt samt sjukdomstillstånd i lungor och mediastinum.

Laboratorieprover

  • Blodstatus
  • Njurfunktion
  • Lipidstatus
  • Fasteglukos, glucosuri

Prognos

Årlig risk för dödsfall: 2-3 %

Årlig risk för icke dödlig hjärtinfarkt under läkemedelsbehandling: 2-3 %

Riskerna ökar med manligt kön, ålder, diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion, allvarlig ischemi vid arbetsprov och om förträngningarna sitter i ett kärl med stort försörjningsområde. Man kan förbättra prognosen för dessa patienter genom revaskularisering med kranskärlsoperation (CABG) eller ballongvidgning (PTCA).

Behandling

Livsstil

  • Fysisk aktivitet påverkar riskfaktorer i en positiv riktning.
  • Rökstopp
  • Krav i arbetet och i hemmet kan behöva justeras till en nivå som passar patienten.

Farmakologisk behandling – ABCD

ASA (acetylsalicylsyra) - Trombocythämning 

Betablockad – Sänker puls och blodtryck. Kan kombineras med nitrater och kalciumantagonister.

Cholesterolsänkande statiner – Målsättningen är att sänka totalkolesterol till underr 5,0 mmol/l och LDL-kolesterol till under 3,0 mmol/l.

Dilatation av kärl med ACE-hämmare – Perifera kärl vidgas, flödesmotståndet minskar och blodtrycket sjunker. Även nitrater som tillfärs sublingualt eller som  nasalspray vidgar kärl perifert men även kranskärlsförträngningar vidgas.

Kranskärlsingrepp

De patienter som inte får tillräcklig effekt av farmakologisk behandling ska erbjudas kranskärlsingrepp. Hos patienter med en eller två kranskärlsförträngningar väljer man oftast PTCA och vid trekärlssjukdom  oftast CABG.  

I 80 % av fallen använder man perkutan transluminal angioplastik (PTCA). Vid detta ingrepp går man in med en kateter via ljumsken och för denna upp till hjärtat och kranskärlen. Med hjälp av kontrast kan man se vilka kärl som är förträngda och dessa kan då vidgas med en ballong som blåses upp i kärlet. Vid behov kan även ett metallnät (en stent) sättas in för att hålla kärlet uppspänt. Dödligheten i samband med PTCA är låg (mellen 2 och 5 ppromille) och ett lyckat resultat erhålls i 90-95 % av fallen. Behov av nytt PTCA-ingrepp inom ett år ligger på 20 %.

PTCA ingreppet följs av behandling med fibrinogenreceptorblockerare samt klopidogrel.

Coronary bypass angiograft (CABG) ger mycket god symptomlindring. Risken vid ingreppet är låg med 30-dagars dödlighet på 1-2 %.