Akut kranskärlssjukdom

Instabil angina, icke ST-höjningsinfarkt och ST-höjningsinfarkt är alla konsekvenser av avbrott i blodflödet i ett av hjärtats kranskärl. Ju längre tid som blodflödet är avbrutet och ju sämre kollateralförsörjningen av området är ju allvarligare konsekvenser får detta för hjärtats celler.

Instabil angina ger ingen förhöjning av biokemiska infarktmarkörer men i EKG kan man se ST-sänkningar.

Vid icke ST-höjningsinfarkt har cellerna skadats så att infarktmarkörer läcker ut i blodet. I EKG ses ST-sänkningar.

Vi ST-höjningar i EKG föreligger en transmural infarkt, det vill säga infarkt genom hela hjärtats vägg.

Epidemiologi

  • 2/3 av de som drabbas av akut kranskärlssjukdom är män.
  • Hjärtinfarkt orsakar 30 % av alla dödsfall i Sverige.
  • Det är den vanligaste dödsorsaken. 
  • Fler än hälften av dödsfallen inträffar utanför sjukhus.

Symptom

Ihållande eller återkommande smärta, tryck eller obehag i bröstet. Utstrålning mot vänster arm, underkäle, nacke eller ryggen förekommer. Ibland är symptom som ångest, anfåddhet, illamående, svaghet och svimning mer påtagliga än smärtan.

Patienten är ofta allmänpåverkad, blek, kallsvettig och har lågt blodtryck samt oregelbundenheter i hjärtrytmen.

Diagnos

EKG

ST-höjning och/eller nytillkommen Q-våg är tecken på akut transmural ischemi och en nytillkommen ockliusion i det kranskärl som försörjer det drabbade området. Vänstergrenblock i förening med typiska symptom inger också en stark misstanke om att akut transmural infarkt är under utveckling.

ST-sänkning eller T-vågsnegativisering är även det tecken på ischemi men icke-transmural i detta fall. Den bakomliggande orsaken är i detta fall an nytillkommen tät stenos eller en temporär ocklusion. Eventuellt kan det vara en ocklusion som kompenseras av kollateralförsörjning.  ST-sänkning talar för diagnosen instabil angina.

Biokemiska infarktmarkörer

  • Markör  –  Initial förhöjning  –  Normalisering  –  Känslighet  –  Differentialdiagnos
  • CK-MB  –  3-9 timmar  –  2-3 dygn  –  Hög känslighet  –  Skelettmuskelskada
  • Troponin T  –  3-9 timmar  –  6-14 dygn  –  Mycket hög känslighet  –  Njursvikt
  • Troponin I  –  3-9 timmar  –  5-10 dygn  –  Mycket hög känslighet  –  Njursvikt
  • Myoglobin  –  1-4 timmar  –  18-36 timmar  –  Högkänslighet initialt  –  Skelettmuskelskada/Njursvikt

Koronarangiografi

 Med PTCA kan man snabbt och enkelt diagnostisera och även behandla förträngningar i kranskärlen.

Prognos

Vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt är 30-dagarsdödligheten 10-15 %. <65 år 10% och > 75 år 15-20 %.

Risken att återinsjukna i ickedödlig hjärtinfarkt under samma tid är ytterligare 5-10 %.

Efter ett år kan man räkna med ungefär en fördubbling av dödlighet samt hjärtinfarktrisk.

Vid instabil angina är dödligheten 2 % och risken för icke dödlig hjärtinfarkt inom 30 dagar 5-10 %. 

Akut omhändertagande

 Utanför sjukhuset

  • Vid ihållande tryck eller smärta – rekommendera intag av nitroglycerin och ASA
  • Om smärta och tryck återkommer tätare och mer lättutlöst under de närmaste dagarna – Uppsök sjukhus snarast.
  • Vid alarmerande symptom (kraftig anfåddhet, ihållande oregelbunden hjärtrytm, långvarig matthet, medvetanderubbning eller svimning) eller kvarstående smärta eller tryck efter 15 minuter – omedelbar transport till sjukhus för hjärtintensivvård.

På sjukhuset

  • Fysikalisk undersökning
  • EKG
  • CK-MB och Troponin

Kontinuerlig övervakning

  • EKG – rytm och frekvens
  • Pulsoximeter

Redan vid misstanke om infarkt eller instabil angina insättes följande behandlingar (SATSA)

Smärtlindring – Morfin, syrgas, sedativa anxiolytika, revaskularisering

Antiischemisk behandling – Betablockad, nitrater, revaskularisering

Trombosbehandling – ASA, trombolys, heparin, fibrinogenreceptorblockad

Sviktbehandling – Diuretika, nitrater, ACE-hämmare

Arytmibehandling – Defibrillering

Komplikationer vid akut hjärtinfarkt

  • Angina/ischemi – Överväg utökad behandling
  • Reinfarkt – Samma behandling som vid den initiala infarkten
  • Perikardit – 20 % drabbas, uppträder efter 24-48 timmar, nya bröstsmärtor, prekordialt gnidningsljud, ST-höjning, ekokardiografi påvisar perikardvätska. Behandlas med ökade doser ASA, andra analgetika och eventuellt steroider.
  • Hjärtsvikt – Behandlas med syrgas, diuretika och vasodilatation med nitroglycerin och ACE-hämmare. Eventuellt lungödem behandlas med Övertryckstillförsel av syrgas.
  • Kardiogen chock – Undersök andra möjliga behandlingsbara bakomliggande orsaker till hypotensionen. Syrgastillförsel, kontinuerlig acidoskorrektion, inotropa farmaka och cirkulationsstöd med aortaballongpump. Akut koronarangiografi med PTCA eller CABG bör övervägas.
  • Mekaniska komplikationer –  Papillarmuskkelruptur med mitralisinsufficiens, kammarseptumruptur. Ovanliga komplikationer som inträffar efter 2-5 dagar. Ekokardiografi ger diagnosen. Akut reparativ kirurgi är nödvändig. 

Eftervård

Patienter som är hemodynamiskt stabila kan mobiliseras redan efter ett dygns sängläge. Efter ytterligare några dagars sjukhusvård kan de ofta skrivas ut. Fyra till åtta veckors sjukskrivning rekommenderas efter hjärtinfarkt och åtta till tolv veckor efter bypassoperation. Efter PTCA utan samtidig hjärtinfarkt kan patienten relativt omgående återgå till tidigare aktiviteter.

 Behandling efter akuta koronara syndrom (TISTLAR)

Trombosprofylax – ASA, eventuellt klopidogrel

Ischemibehandling – Betablockad, nitrater, eventuell revaskularisering

Sviktbehandling – Diuretika, ACE-hämmare, betablockad

Tobakstopp – Totalt rökstopp

Lipidsänkning – Statiner

Arytmibehandling

Rehabilitering

Histologi