Diabetes

Symptom

Polyuri (ökad urinproduktion) – Orsakas av osmotisk diures. Blodglukos överstiger njurtröskeln (den mängd glukos njuren klarar av att återresorbera).

Törst – Följd av hög diures.

Avmagring – Insulinbrist ger ökad lipolys och upphävd lipogenes. Även introkning bidrar.

Trötthet  – Energibrist i vävnader, elektrolytrubbningar, intorkning.

Myopi (närsynthet) – Ögonlinsen sväller på grund av osmotiska effekter av glukos och dess metaboliter.

Underlivsklåda – Orsakas av svampinfektion eller irritation av kristallint glukos.

Magsmärtor, kräkningar – Orsakas av ketoacidos eller hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom. 

Diagnos

Förenklat kan man tänka att är patienten över 30 år så är det antagligen fråga om typ- 2 diabetes och typ-1 om patienten är yngre än 30 år. Men typ-1 diabetes kan debutera även i högre åldrar (5-10 % av diabetesfallen i högre åldrar är typ-1) och typ-2 diabetes har blivit vanligare hos unga överviktiga personer. 

Fasteplasmaglukos (FPG) är det mest pålitliga och lättillgängliga testet för att ställa diagnosen.  

Man anses ha diabetes när man uppnår det B-glukosvärde som ger upphov till komplikationer. 

Diagnosen anses bekräftad om man uppmäter ett icke fastande blodglukos på >11,1 samtidigt som klassiska symptom (polyuri, polydipsi, viktnedgång) föreligger. 

Innan man sätter in behandling måste man veta om det är typ 1- eller typ 2-diabetes patienten är drabbad av.

För typ 1-diabetes talar:

  • Autoantikroppar positiva
  • Hastigt insjuknande
  • Kraftig ketonuri/acidos
  • Kraftig viktnedgång eller normalvikt
  • Normala blodfetter
  • Normalt blodtryck
  • Låg C-peptidnivå
  • Ärftlighet för typ 1-diabetes

För typ 2-diabetes talar:

  • Diagnos av en slump
  • Långsamt insjuknande
  • Ringa ketonuri
  • Ringa viktnedgång eller övervikt (särskilt bukfetma)
  • Lipidprofil som vid metabola syndromet
  • Hypertoni
  • Höga eller normala C-peptidnivåer
  • Ärftlighet för typ 2-diabetes

Glukosintolerans

Glukostolerans delas in i tre grupper baserat på fastande plasmaglukos (FPG). 

  • Normal: FPG < 5,6 mmol/L
  • Förhöjt fasteblodglukos (IFG): 5,6-6,9 mmol/L
  • Diabetes: ≥7,0 mmol/L

Vid oral glukosbelastning: 

  • Normal: <7,8 mmol/L
  • Nedsatt glukostolerans (IGT): 7,8-11,1 mmol/L
  • Diabetes: >11,1 mmol/L

Personer med förhöjt fasteblodglukos och/eller nedsatt glukostolerans kallas prediabetiska. De löper en hög risk att utveckla typ-2 diabetes (25-40 % risk under en 5-årsperiod) och de har även en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. 

Screening 

Följande är goda argument för att screena för diabetes: 

  • Många som uppfyller kriterierna för diabetes är symptomfria och omedvetna om att de är drabbade av sjukdomen.
  • Diagnosen ställs ofta 10 år efter debut.
  • 50 % av patienterna har en eller flera komplikationer av sjukdomen då diagnosen ställs.
  • Tidigt insatt behandling minskar komplikationsrisken.

Riskfaktorer för typ-2 diabetes 

  • Heriditet – förälder eller syskon med typ-2 diabetes
  • Fetma ( BMI >25 kg/m2)
  • Fysisk inaktivitet
  • Etnicitet (African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander)
  • Tidigare identifierad IFG eller IGT
  • Graviditetsdiabetes eller födsel av barn med vikt >4 kg
  • Högt blodtryck (>140/90 mmHg)
  • HDL-kolesterolnivå <35 mg/dL (0,90 mmol/L) och/eller triglyceridnivå >250 mg/dL (2,82 mmol/L)
  • Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigricans
  • Tidigare kärlsjukdom

Vilka förändringar i syrabasbalansen kan man förvänta sig vid obehandlad diabetes? – 446 

Behandling

Målsättningen med behandlingen är att med bibehållen hög livskvalitet förhindra eller fördröja uppkomst av sjukdomens komplikationer.

  • Kortsiktiga mål är att skapa ett allmänt välbefinnande och god livskvalitet för patienten.
  • Intermediära mål är att förhindra uppkomst av retinopati, nefropati och nedsatt känslighet i fötterna (neuropati).
  • Långsiktiga mål är att minska uppkomsten av blindhet, njurinsufficiens, aputationer och hjärt-kärlsjukdom samt att åstadkomma normalt utfall vid eventuell graviditet. 

En viktig del i behandlingen är att utbilda både anhöriga och patienten i egenvård. Målet är att patienten själv eller med stöd av anhöriga ska kunna hantera de flesta problemen med diabetes. Detta är viktigt för att skapa en trygg livssituation för patienten. patient och anhöriga ska också lära sig i vilka situationer det är nödvändigt att söka hjälp hos vårdteam eller på akutmottagning.

Viktiga utbildningsområden:

  • Tekniska färdigheter
    • Injektioner
    • Insulinpump
    • Provtagning och tolkning av glukosprover
  • Krissituationer
    • Feber, infektion
    • Hypoglykemi
    • Trafik
  • Styrning av glukoskontrollen 
    • Kosten
    • Vardag, helg
    • Resor
    • Motion
    • Premenstruellt
    • Graviditetsplanering

Kost 

Lågt fettinnehåll och högt kolhydrat- och fiberinnehåll har gynnsamma metabola effekter vid diabetes. Kostråden till diabetiker skiljer sig inte nämnvärt från de till den övriga befolkningen.

Fysisk aktivitet

Motion har positiva effekter vid diabetes men det medför även en risk för hypoglykemi.

Vid fysisk aktivitet mobiliseras glukostransportörer till muskelcellernas membran. Detta ökade glukosupptag är oberoende av insulin och fungerar både hos diabetiker och friska. Hos friska minskar insulinsekretionen och levern producerar mer glukos för att tillfredställa musklernas ökade behov. Glukagon är ett hormon som bidrar till detta. De hormonella förändringarna vid fysisk aktivitet stimulerar även lipolys så att fettsyror frisätts för att säkerställa energitillgången på längre sikt.

En risk vid insulinbehandlad diabetes är att man motionerar med för hög insulinhalt i blodet. Fysisk aktivitet måste förberedas genom ökat kolhydratintag eller ligre insulindos. Det icke insulinberoende glukosupptaget i muskelcellerna riskerar annars att orsaka hypoglykemi.

Vid brist på insulin kan motion göra att den lipolytiska och blodglukoshöjande effekten av de motreglerande homonerna blir för stark i förhållande till insulineffekten. Följden av detta blir att den fysiska aktiviteten istället höjer blodglukos  

Diabetiker bör vara extra försiktiga med motion vid samtidig infektion och närmaste tiden efter särskilt om de haft feber. Under infektion och dagarna efter har diabetikern ett ökat insulinbehov och risken är att den fysiska aktiviteten orsakar blodglukoshöjning.

Orala antidiabetiska läkemedel

Orala antidiabetika kan användas vid typ 2-diabetes när kostbehandling under 2-3 månader inte räckt till för att nå glukoskontroll.

Sulfonureider

  • Stimulerar sulfonylureareceptorn, SUR 1, på betacellerna . Detta stänger ATP-beroende kaliumkanaler, kalcium strömmar in i cellen och isulin frisätts.
  • Glipizid , glibenklamid, glimepirid.
  • Tas en gång/dygn. 24 timmars blodglukossänkande effekt.
  • Intas 30 minuter före frukost.
  • Viktökning är vanlig.

Meglitinider

  • Stänger ATP-beroende kaliumkanaler men inte via SUR1.
  • Kortverkande
  • Kan intas till måltid.
  • Risk för hypoglykemi är lägre än vid behandling med sulfonureider.

Metformin

  • Ökar insulinkänsligheten i levern och förstärker därigenom insulinets hämning på glukosproduktionen.
  • Verkningsmekanism okänd.
  • Ökar även insulinkänslighet i skelettmuskulaturen.
  • Sänker dödlighet och sjuklighet i i hjärt-kärlsjukdom vid typ 2-diabetes och samtidig övervikt.
  • Biverkningar: illamående, magsmärtor, diarré.
  • Biverkningarna kan minska om man tar tabletten i samband med måltid. De brukar även avta efter en tids behandling.

Alfaglukosidashämmare

  • Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen.
  • Biverkningar från mage och tarm är vanliga.

Tiazolidindioner eller glitazoner

Insulinbehandling

Vid typ 1-diabetes föreligger total brist på insulin. Med behandlingen försöker man efterlikna den normala insulinutsöndringen. Detta görs vanligen genom att ge kortverkande insulin till huvudmåltider kombinerat med en till två doser av medellångverkande insulin, en dos till natten och en dos innan frukost eller lunch. Det resulterar i tre till sex injektioner per dag. 

Kortverkande humaninsulin

  • Akut- och måltidsinsulin.
  • Kan ges intravenöst, intramuskulärt eller subkutant.
  • Verkar i stort sett omedelbart om inte subkuntant injicerat då det tar 15-30 minuter.
  • Verkar 4-5 timmar.
  • Maximal effekt efter 1,5-2 timmar.
  • Dosberoende kinetik – verkar snabbare och under kortare tid vid låga doser.

Kortverkande insulinanaloger

  • Modifierat insulin – aminosyror utbytta eller flyttade.
  • Lösare hexamerbindning ger snabbare absorption och start av insulineffekten.
  • Inte dosberoende kinetik.

Medellångverkande och långverkande insulin

  • Insulinkristaller (komplex med protein eller zink) som löses upp långsamt.
  • Måste blandas innan injektion för rätt koncentration.
  • Subkutan injektion.
  • Vanligast är NPH-insulin (kompex med protamin).
  • Lenteinsulin (i komplex med zink) ska inte blandas med kortverkande insulin.
  • Den mest långverkande insulinsorten är ultralente men den är svårstyrd och används inte så ofta.

Det finns även fasta kombinationer av NPH-insulin och kortverkande insulin.

Vi typ 2-diabetes kan man tillgripa insulinbehandling när peroral behandling inte längre räcker till för att kontrollera blodglukos. Den behandling som är bäst dokumenterad i detta fall är kombination av Metformin och medellångverkande insulin till natten. Denna behandling ger förbättrad glukoskontroll utan viktuppgång. Ett alternativ kan vara sulfonureider i kombination med insulin.

Styrning av insulinbehandling

För att hamna rätt i sin behandling använder patienten och läkaren

Egenkontroller

Blodglukos – Före måltid och före sänggående. Ibland 1,5-2 timmar efter måltid. Ger patienten möjlighet att justera sin behandling samt att upptäcka hotande hypoglykemi. Förbrukningsmaterial erhålls kostnadsfritt men ej blodglukosmätare.

Uringlukos – Begränsat värde på grund av oförmåga att upptäcka hypoglykemi samt stora skillnader i njurtröskeln för glukos (stiger med åldern).

Ketonuri – Testremsor som mäter acetoacetat är ett bra verktyg för att upptäcka hotande ketoacidos. Detta test bör utföras på alla typ 1-diabetiker som söker vård för akuta sjukdomar. Patienten bör själv utföra testet vid höga blodglukosvärden i kombination med sjukdomskänsla samt vid akuta febersjukdomar och gastroenteriter. Ketoner i urinen tyder på svår insulinbrist.

Hemoglobin A1c (HbA1c) bildas vid en icke-enzymatisk reaktion mellan glukos och den N-terminala betakedjan på hemoglobin A. Reaktionstypen kallas glykering. HbA1C rekommenderas inte för att ställa diabetesdiagnos men ger ett bra mått på medelblodglukos under en period på 4-8 veckor. Referensområde 3,5-5,0 %. Risken för både mikro- och makrovaskulära komplikationer uppvisar ett nästan linjärt samband med HbA1c. Hög omsättningshastighet av röda blodkroppar kan ge falskt låga värden. HbA1c bör kontrolleras 3-4 gånger/år vid typ 1 diabetes och två gånger per år vid typ 2 diabetes.

C-peptid frisätts i lika stor mängd som insulin och kan därför användas som mått på den endogena insulinproduktionen även hos insulinbehandlade patienter. 

Insulinbehandling vid diabetesdebut

Typ 1-diabetes

Hos barn inleder man med insulininfusion för att snabbt normalisera blodglukos. Hos vuxna inleder man vanligen med kortverkande (6-10 E) humaninsulin till huvudmålen och medellångverkande (12-16 E) till natten. Hos många återhämtar sig insulinproduktionen då behandlingen satts in och doserna kan då reduceras kraftigt.

Typ 2-diabetes

Man inleder försiktigt (6-10 E) och ökar dosen sakta. Patientens egna blodglukoskontroller styr när måldosen är nådd.   

Praktiska aspekter av insulinbehandling

Dygnsdosen insulin måste ofta sänkas på sommaren,vid resor till varmare länder och vid fjällvandringar.

Många kvinnor upplever att insulinbehovet ökar innan menstruation för att sedan sjunka när blödningarna börjar.

Vid infektion ökar insulinbehovet kraftigt. Riktlinje: öka insulindos med 25 % för varje grad över 38 ° C. Vid kräkningar kan man ge smådoser sockerhaltig lösning och insulin.

Hur behandlar man en patient som nyligen diagnostiserats och som har ett högt B-glukos och allmänpåverkan? – MED 446 

Sekundärprevention vid diabetes – 

Graviditet och diabetes – MED 463-465 

Vilka kostnader medför sjukdomen? För samhället? För patienten? För familjen? – MED 418, 427, 463 (körkort) 

Akuta komplikationer

Medvetslöshet

Vanligaste orsaken till medvetslöshet hos yngre patienter med typ 1-diabetes är hypoglykemi. Hos äldre med typ 2-diabetes är medvetslöshet oftare orsakad av stroke, hyperosmoläst hyperglykemiskt syndrom eller laktatacidos. Vid omhändertagande av en medvetslös patient finns misstanke om diabetes alltid med som möjlig bakomliggande orsak.

Hypoglykemi

I diabetesbehandlingen balanserar man mellan risken för hypoglykemi och önskan om ett lågt HbA1c. Hypoglykemi kan uppstå som följd av diabetesbehandlingen. Djup och långdragen hypoglykemi kan ge upphov till hjärnskador (nedsatt kognitiv förmåga, minnesproblem). Akut hypoglykemi i en känslig situation kan vara mycket farlig (förlust av medvetande vid bilkörning). Hypoglykemi kan utlösa hjärtarytmi vilket kan leda till döden.

Tidiga varningstecken vid hypoglykemi

  • Svettning
  • Tremor
  • Koncentrationssvårigheter
  • Nervositet
  • Yrsel
  • Hunger
  • Stickningar runt munnen
  • Talsvårigheter
  • Huvudvärk
  • Palpitationer (man upplever hjärtats slag i bröstkorgen starkare än normalt)
  • Illamående

Symptomen beror på aktivering av det autonoma nervsystemet och på näringsbrist i hjärnan. Tröskeln för att märka hypoglykemi ligger normalt vid 3,5 mmol/l.  

Oförmåga att uppfatta hypoglykemi kan utvecklas, framför allt vid typ 1-diabetes. Det är viktigt att anhöriga känner till yttre tecken på hypoglykemi. En diabetiker som uppträder på ett oväntat sätt bör få hjälp att mäta sitt blodglukos.

Vid hypoglykemi frisätts blodglukoshöjande hormoner, glukagon och adrenalin, vilket leder till hämmat glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion i levern. Denna hormonella frisättning minskar på sikt vid typ 1-diabetes vilket ökar risken för hypoglykemi.

Vanliga  utlösande orsaker till hypoglykemi

  • Fel timing (insulininjektion, mat, fysisk aktivitet)
  • Glömt att äta
  • Alkohol
  • Varmt klimat
  • Intramuskulär injektion
  • Malabsorption
  • Gastropares
  • Menstruation
  • Njurinsufficiens
  • Manipulation
  • Hypotyreos, hypofys- eller binjure-svikt

Patienten kan själv behandla sin hotande hypoglykemi genom att inta extra kolhydrater (sockerbitar, saft, frukt, tidigarelagd måltid). Anhörig kan ge 1 ml glukagon (blandas före injektion) i underhudsfettet på lårets framsida om patienten själv inte kan äta. En medvetslös patient som kommer till sjukhus eller hämtas av ambulanspersonal ges i första hand 10-30 ml glukos (300 mg/ml) intravenöst. Om patienten inte vaknat trots att 60 ml är givet bör annan orsak till medvetslösheten misstänkas.

Ketoacidos

Diabetisk ketoacidos (DKA) och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom (HHS) är potentiellt livshotande tillstånd. Båda tillstånden beror på otillräcklig insulinverkan kombinerat med överdriven produktion av blodglukoshöjande hormoner (glukagon, katekolaminer, kortisol, tillväxthormon).

Prevalensen av DKA är 1 per 100 patienter och år. Mortaliteten är nu <5 % tack vare bättre omhändertagande samt att patienterna är instruerade att söka hjälp tidigt vid hotande ketoacidos.

Diabetisk ketoacidos

  • Orsakas av extrem brist på insulinverkan + ökad produktion av blodglukoshöjande hormoner
  • Katabolt tillstånd.
  • Minskad hämning av lipolys leder till frisättning av stora mängder fria fettsyror.
  • De fria fettsyrorna omvandlas i levern till syrorna acetoacetat och betahydroxybutyrat
  • Blodets pH sjunker.
  • Glukoneogenesen i levern bidrar till hyperglykemin.
  • Osmotisk diures, hyperventilation och kräkningar bidrar alla till vätskeförlust och elektrolytförlust (främst natrium och kalium).
  • Försämrad perifer cirkulation kan försämra acidosen.
  • Acidosen stimulerar till ytterligare hormoninsöndring och en ond cirkel är igång.

Den triggande insulinbristen, som kan ha många olika orsaker, medför i sig utebliven hämning av glukagonsekretionen från de insulinkänsliga A-cellerna i pancreas. Glukagon stimulerar levern till glykogenolys och ketogenes.  

Behandling av diabetisk ketoacidos

  • Vätskebehandling – En patient med DKA har i snitt förlorat 6 liter vätska samt 250-500 mmol kalium
  • Kortverkande insulin intravenöst – 0,15 E/kg i bolbusdos, sedan 0,1 E/kg varje timme.
  • Kaliumtillförsel – 20-40 mmol/timme
  • Korrigering av acidos – Isoton bikarbonat 50-100 mmol på 1-2 timmar
  • Utredning och behandling av utlösande orsak.

Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

  • Nästan bara äldre typ 2-diabetiker
  • Hög ålder och andra sjukdomar bidrar till den höga mortaliteten som ligger på 15 %.
  • Har ofta utvecklats under längre tid än DKA och därför föreligger större vätskeförlust.
  • Insulinnivån räcker för hämning av lipolys och ketogenes men inte för att hämma glukagon och adrenalinutlöst glukosproduktion och insulinresistens.
  • Kraftig hyperglykemi beror på att den grava intorkningen medför snabbt fall i njurfunktionen varvid glukoseliminationen via njurarna faller bort.
  • Utlösande faktorer och behandling är samma som den vid DKA.

Långsiktiga komplikationer

Diabetesnefropati,  – MED 451-462 + Robbins 647-652
En patient med diabetesnefropati bör behandlas med ACE‐hämmare eller ARB, (RAS‐blockad). Hon har sannolikt proteinuri vilket leder till progress av njurinsufficiensen. Denna typ av läkemedel sänker inte bara blodtrycket utan reducerar även proteinurin. Proteinuri kan mätas genom dygns utsöndring av albumin eller albumin/kreatininkvot. Inte bara urinsticka, man bör göra en kvantifiering.
Patienterna löper på sikt risk att drabbas av blinhet, amputationer av nedre extremiteterna, nefropati. Diabetes predisponerar även för hjärt- och kärlsjukdom. 
Hur kopplar fetma med manlig fettdistribution till diabetes? Ange förslag på mekanismer bakom detta kliniskt tydliga fenomen!
Svar: Manlig fetma är starkt kopplad till intraabdominell fetma. Det är intraabdominellt fett som anatomiskt dräneras till levern och som särskilt lätt frigör fettsyror pga sympatikus och andra stimuli. Eventuellt påverkar också adipokiner från fettväven metabolismen i t.ex. levern. Fettsyror fungerar som energisubstrat i levern och kan sannolikt indirekt därigenom driva glukoneogenes. Man anser att just visceral fettväv är särskilt benägen att frigöra fettsyror via innervation.

Diabeteskontroller

HbA1c – 2-4 gånger/år

Blodlipider – Årlig screening vid typ 2-diabetes. Mer sällan vid typ 1-diabetes.

Blodtryck – 1-2 gånger/år

Ögonbottenfoto – 1-2 års intervall

Mikroalbuminuriscreening – Varje år

Fotundersökning (känsel, vibration, reflexer, fotvalv) – Varje år

EKG – Varje år vid risk

Hjärta och lungor – Regelbunden anamnes och undersökning

Autonom neuropati (erektil dysfunktion, blodtryck i stående, gastrointestinala symptom) – Regelbunden anamnes och undersökning

Hand-axelsymptom – Regelbunden anamnes och undersökning

Vad man inriktar sig på vid diabeteskontroller varierar bland annat med sjukdomens duration. Man bör givetvis även vara lyhörd för patientens egen aktuella problematik. Följande riktlinjer kan ge god väglednig:

Vid typ 1-diabetes

<10 års duration – Fokus på egenvårdsutbildning, rökstopp, anpassning av insulinregim

10-20 års duration – Samma som ovan + vaksamhet för tidiga komplikationstecken

>20 års duration – Samma som ovan + ofta behandling av uppkomna komplikationer

Vid typ 2-diabetes – Egenvårdsutbildning, livsstilsförändringar, vaksamhet för komplikationstecken, behandling av redan uppkomna komplikationer 

Epidemiologi

Prevalensen av diagnostiserad diabetes är i Sverige 3,5-4,5 %. 10-15 % av dessa har typ 1-diabetes. Man räknar med att 20-30 % av typ 2-diabetikerna är symptomfria och odiagnostiserade.

Typ 2-diabetes är vanligare hos män än hos kvinnnor i unga år men totalt sett finns inga större könsskillnader.

Sverige har, efter Finland,högst incidens av typ 1-diabetes i världen. 30 /100 000 individer och år. Prevalens: 0,5 % eller ca 45 000 inånare. I Kina och Japan är incidensen 1/30 av den svenska.

I hela västeuropa ökar incidensen på grund av omgivningsfaktorer som ännu inte är identifierade. Ökningen är störst i åldrar under fem år.

Prevalens i Sverige och övriga världen – MED 418, 421-422 

Vad ligger bakom ökningen av Typ 1-diabetes? – MED 418 

Patofysiologi

Insulin

Hur syntetiseras insulin? – MED 424 + Robbins 642 

Insulin syntetiseras i beta-cellerna i de Langerhanska öarna som utgör en liten del av bukspottskörteln. 

Preproinsulin –> Proinsulin –>Insulin + C-peptid 

Insulin består av en A-kedja (21 aminosyror) och en B-kedja (30 aminosyror) som är sammanlänkade med disulfidbryggor. Insulin lagras tillsammans med C-peptid i beta-cellens sekretoriska granula. Vid utsöndring frisätts även islet amyloid polypeptide (IAPP) vars fysiologiska roll är oklar men som tros ha en roll i utvecklingen av typ-2 diabetes. 

Vad reglerar frisättningen av insulin och hur kontrolleras den? – MED 424 + Robbins 642 

Blodets glukosnivå är den viktigaste reglerande faktorn för insulinsekretionen men även aminosyror, ketoner, olika näringsämnen, peptider från magtarmkanalen och neurotransmittorer påverkar. Glukosnivåer över 3,9 mmmol/L stimulerar insulinproduktion och sekretion. 

Glukos transporteras in i betacellen via speciella transportproteiner (GLUT-2) som inte är beroende av insulin. I betacellen fosforyleras glukos med hjälp av enzymet glukokinas och bildar då glukos-6-fosfat. Detta omvandlas via glykolys till ATP som inhiberar en ATP-känslig K+-kanal och cellen depolariseras. Detta leder till att spänningskänsliga kalciumkanaler öppnas varpå Ca2+ strömmar in  i cellen. Den ökade Ca2+-koncentrationen stimulerar insulinfrisättning. 

Insulinfrisättningen uppvisar ett pulsativt mönster med toppar var tionde minut. Det finns även en underliggande frisättningsrythm med toppar var 80-150 minut. 

Neuroendokrina celler i mag-tarmkanalen frisätter, vid matintag, ämnen som stimulerar den glukosstimulerade insulinsekretionen ytterligare samtidigt som de hämmar glukagonutsöndring. Glukagonlike peptid 1 (GLP-1), som är det mest potenta av sådana ämnen, frisätts från L-celler i tunntarmen. 

Vilka effekter har insulin? – Robbins 642 

Insulinet frisätts i portalvensystemet och 50 % degraderas vid första passagen genom levern. När insulin binder till sin receptor på en cell autofosforyleras receptorns inracellulära del med hjälp av tyrosinkinas. Detta får till följd att intracellulära signalmolekyler, som t ex insuline receptor substrates (IRS) reagerar och startar en signalkaskad. 

Hur utövar insulinet sina effekter? – Robbins 642 

Glukagon 

asd 

Anatomi/Histologi Langerhans öar – Robbins 641 

Övriga funktioner hos Langerhans öar – Robbins 641 

Hur påverkas insulinfrisättningen vid diabetes Typ-1? – MED 423 

Hur påverkas insulinfrisättningen vid diabetes Typ-2? – MED 423-425 

Vad innebär insulinresistens? – MED 425-426 

På vilka olika sätt orsakar de olika diabetestyperna hyperglykemi? – MED 423 + Robbins 645-647
Vid diabetes Typ-1 föreligger total insulinbrist. Detta leder till hyperglykemi då cellerna inte kan ta upp glukos.
Vid diabetes Typ-2 är det en kombination av faktorer som orsakar hyperglykemin. Insulinresistens (cellerna reagerar inte normalt på insulinpåslag), hämmad insulinproduktion i  betacellerna samt ökad glukosproduktion i levern. 

Vad ligger bakom Beta-cellsdestruktionen? – MED 643 + Robbins 644 

Vilken roll har ärftliga faktorer? HLA-systemet? – MED 422 + Robbins 643 

Genetisk predisposition – MED 643, 645 

Varför bildas ketonkroppar? – MED 444 

Hur bildas ketonkroppar? – MED 444-445 

Vilken effekt har ketonkroppar på patienten? – MED 446 

Hur metaboliseras ketonkroppar? 

Utlösande faktorer? Bakterier? – MED 422, 424 

Vilka andra faktorer brukar vara påverkade vid högt B-glucos? Intorkning? – MED 446-447 

Hur gör kroppen för att kompensera för förändringarna? 

Vad har ß-hydroxybutyric acid för roll? – Robbins 652 

Vilken roll har livsstil (övervikt, stress, hygien) för utvecklingen av diabetessjukdomen? – MED 421
En person som drabbats av diabetes Typ-2 kan med hjälp av viktnedgång förbättra sin glukostolerans så att den blir normal. 

Vilken roll har HLA DR3/DQ2 och DR4/DQ8 samt autoantikroppar mot GAD och IA-2 – MED 422, 424 + Robbins 643 

Hur påverkas lipidmetabolismen vid diabetes? – MED 426 

Intermediärmetabolismen 

Glugosylering 

Graviditetsdiabetes – MED 465
Under graviditet kan kvinnan utveckla glukosintolerans. Under den senare delen av graviditeten ökar insulinbehovet och om det föreligger en insulinresistens hos kvinnan så utvecklas glukosintolerans. Detta sker vid ca. 4 % av graviditeterna i USA. De flesta av kvinnorna återfår normal glukostolerans efter förlossning men de löper starkt förhöjd risk (30-60 %) att drabbas av diabetes senare i livet. 

Mindre vanliga typer av diabetes – MED 420 + HO Classifications 

Histologi